患者，男，31岁。年4月8日初诊。形貌：中等身材偏胖，肤色偏暗，眼睑略水肿。主诉：饭后饱胀伴口水多半年余。病史：近半年来觉餐后饱胀，食欲佳，但不敢多食，无嗳气反酸，伴口水多，口气重，易口干舌燥，大便日行3次，时不成形，小便调，睡眠佳。查体：舌质暗淡，舌体偏胖，舌边齿痕明显，苔薄净。腹软略膨大，按压无异常发现。胃镜示浅表性胃炎，HP(+)。
拟方：八味通阳散汤加红枣。
处方：姜半夏15g，茯苓20g，厚朴15g，苏梗15g，桂枝15g，肉桂10g，炒白术15g，猪苓12g，泽泻20g，干姜10g，红枣20g。7剂，机煎21袋，浓煎每袋ml，每日服2袋。
医嘱：忌口海鲜、冰冻食物，控制水分摄入等。
年4月15日第二诊饭后饱胀明显减轻。口水变少，口干减轻，口气减轻。大便日行1～2次，便软成形，腰围变小。
处方：姜半夏增为25g，加苍术15g。10剂，机煎30袋，浓煎每袋ml，每日服2袋。
年5月13日第三诊诸症均减轻，饭后饱胀消失，口水无异常，体重减轻3kg，腰围变小。眼睑水肿减轻。
处方：守二诊方，10剂，机煎30袋，浓煎每袋ml，每日服2袋。服完停药，适度加强锻炼。
6月10日患者又来复诊，患者自我检讨，前一阵因应酬而大量饮酒，又吃过一次冰西瓜，不适感卷土重来。
笔者认为，本次加重还与近日天气进入梅雨季节有关。原方再服，并予严嘱。
根据患者的病史、体貌、病证，临床上如何快速判断患者体质倾向及选方依据？
进修医生甲
带教老师
患者中等身材偏胖，营养状态可，舌胖边有齿痕，大便不成形等判定为茯苓体质。饭后饱胀半年，纳佳但不敢多食，考虑为半夏厚朴汤方证。
口水多，易口干舌燥，口气重，大便日行3次，便软不成形，舌暗淡胖，边有齿痕，苔净，腹部略膨大、软，按压无压痛则考虑患者为五苓散方证，综合考虑选方为八味通阳汤体质。
请老师讲讲八味通阳汤的方证及临床运用范畴？
进修医生甲
带教老师
八味通阳汤为五苓散与半夏厚朴汤的合方，是消化道疾病以及代谢疾病的常用方。
具有通阳理气的功效，适用于腹泻腹胀、分泌物多、小便少、水肿、咽痒痰多的患者。
现代主要运用在胃肠型感冒、肠炎、脂肪肝、痛风、眩晕症、湿疹、皮炎等见水肿貌、皮肤湿润多汗、大便不成形、腹胀、恶心呕吐、咽喉异物感或痰多者。
本案有饱胀不敢多食且饭后加重表现，可以考虑选用八味解郁汤吗？
进修医生甲
带教老师
不可以。八味解郁汤是半夏厚朴汤与四逆散的合方。
八味通阳汤与八味解郁汤的区别在于四逆散与五苓散间的区别。
四逆散是经典理气方，患者体型一般偏瘦，腹肌偏紧，适用于胸胁苦满、四肢冷、腹痛为特征的疾病，多见年轻女性；而五苓散是经典的通阳利水剂，患者体型一般偏胖，腹膨大而软无压痛，适用于口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利的患者，中年人多见。
本案的舌象是典型的五苓散舌象。
从患者的舌象来看，胃肠功能紊乱的常见方证还有《外台》茯苓饮、参苓白术散、苓桂术甘汤、甘姜苓术汤等，怎么甄别？
进修医生乙
带教老师
《外台》茯苓饮出自唐代《外台秘要》，是呕吐痰水伴见心胸痞闷、饮食不能消化，或胃脘有振水音，舌淡、苔滑润。
多见于胃扩张、胃下垂、胃潴留、胃窦炎、幽门梗阻、功能性消化不良、胃神经官能症等疾病。似乎与本案有相似之处，胡希恕先生认为，《外台》茯苓饮适用于中寒停饮所致心下痞满(胸满、腹胀)、嗳气、纳差者。
本案虽有腹胀伴泄泻，但患者纳佳，无寒象，且精神状态以减肥为喜。
参苓白术散出自宋代《局方》，功用为益气健脾，渗湿止泻，临床主要用于饮食不化、胸脘痞闷、肠鸣泄泻、四肢无力、形体消瘦、面色萎黄、舌淡苔白腻、脉虚缓等。
本案似乎有运用参苓白术散的指征，但患者的体貌状态、能食且饭后易饱胀、虽泻仍肥等特征，均不支持应用参苓白术散。
苓桂术甘汤是古代水饮病的专方，有利水、定悸、通阳的功效，主要适用疾病谱的靶点在眩晕、心悸等；甘姜苓术汤是古代肾着方，主要适用疾病谱的靶点在腰重而冷、水肿、小便不利等。
作者：医院中医科薛蓓云
黄煌经方医学研究中心学术部李小荣
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