一、 营养风险筛查
背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。因此有必要进行营养风险筛查(nutritionriskscreening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。年Kondrup等[1]对个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS（见附件）筛查的例患者中，总分3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.)(Ia级证据)。年欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)、年中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition，CSPEN)和年美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN)均推荐住院患者使用营养风险筛查工具[2-4]。由于NRS简便易用，又有循证医学支持证据，年至年北京3医院神经内科对住院患者应用NRS进行了营养风险筛查，在例住院患者中，例(61.2%)完成了筛查，营养不足和营养风险的发生率分别为4.2%和21.2%，有营养风险的患者仅14.4%接受营养支持[5](IIIb级证据)。由此说明，医院也存在营养风险率较高和营养支持率较低的现状。因此，有必要将营养风险筛查纳入神经系统疾病营养支持操作规范，以加强住院患者营养支持管理。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查(A级推荐)。
二、能量与基本底物供给
背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[6]。为此，年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[7]。年和年2个小样本病例对照研究发现：不同原因的原发性脑损伤患者能量消耗相似，公式法与间接测热法相比静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)无明显差异[8-9](IIIb级证据)。年ESPEN推荐在缺少间接测热法情况下，危重症患者可以25kcal/kg/d作为能量供给目标[10]。我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给[11]，即重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)lI16分[12]]须降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵；轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。
推荐意见：应用经验公式法计算能量需求(B级推荐)。轻症(GCS12分或APACHEII≤16分)非卧床患者：25~35kcal/kg/d，糖脂比=7：3~6：4，热氮比=~：1。轻症卧床患者：20~25kcal/kg/d，糖脂比=7：3~6：4，热氮比=~：1。重症急性应激期患者：20~25kcal/kg/d，糖脂比=5：5，热氮比=：1(D级推荐)。
三、营养途径选择
背景与证据：肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。年Gramlich等[13]对涵括名危重症患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行了系统分析，结果表明肠内营养能够减少危重患者感染发生(RR=0.64,95%CI0.47~0.87,P=0.)，并降低医疗费用(Ia级证据)。因此，无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养的患者均应选择肠内营养。
推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲(鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口)喂养(A级推荐)；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。
四、肠内营养开始时间
背景与证据：年喂养与普通膳食(FeedorOrdinaryDiet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性脑卒中伴吞咽困难患者7d内(平均发病48h)肠内喂养比7d后(延迟)肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8％(95％CI-0.8~12.5，P=0.09)[14]，从而提示急性脑卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益(Ib级证据)。年Minard等对30例闭合性颅脑外伤患者进行随机对照研究，72h内开始肠内营养的死亡率(8%)比72h后开始肠内营养的(27%)低(P0.05)，提示早期肠内营养支持有助于改善患者预后[15](IIb级证据)
推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养(A级推荐)。颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养(B级推荐)。
五、肠内营养配方选择
背景与证据：肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。糖尿病适用型配方具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、高果糖含量、加入膳食纤维等特点。年Elia等[16]对涵括例糖尿病患者的23项临床研究进行了荟萃分析(meta-analysis)，结果表明糖尿病适用型配方有助于改善餐后血糖。神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(I级证据)。另有研究证实，改变营养制剂输注(肠内持续缓慢泵注)方式后，糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素(静脉泵注)用量的差别不大[17](IIb级证据)。高蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度[18-19](IIb级证据)。在营养配方中加入可溶性膳食纤维能够增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，减少腹泻[20](Ia级证据)；也能减慢糖的吸收，降低胰岛素抵抗，有助于控制血糖水平[21](Ib级证据)；加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动[22]。
推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方(D级推荐)，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方(A级推荐)。消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方(D级推荐)。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方(D级推荐)。限制液体入量患者：选用高能量密度配方(D级推荐)。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方(D级推荐)。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方(B级推荐)。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方(缓慢泵注，B级推荐)。病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择(D级推荐)。
六、肠内营养输注管道选择
背景与证据：鼻胃管(nasogastrictube，NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认；鼻肠管（Nasaljejunaltube,NJT）适用于有反流或误吸高风险的患者[23](Ia级证据)。重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低[24](Ib级证据)。但长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。FOOD试验的第3部分对脑卒中急性期伴吞咽障碍患者进行了经皮内镜下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)喂养与NGT喂养的比较，结果PEG喂养患者死亡或不良结局危险增加了1.0%(95%CI-10.0~11.9，P=0.9)，死亡或不良结局危险增加了7.8%(95%CI0.0~15.5，P=0.05)(Ib级证据)[14]，因此不支持早期PEG喂养。但长期神经性吞咽障碍患者采用PEG喂养可减少喂养中断、提高管饲耐受性、改善营养状况和延长患者生存(Ib级证据)[25]。
推荐意见：短期(4周)肠内营养患者首选NGT喂养(A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT喂养(A级推荐)。长期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养(A级推荐)。
七、肠内营养输注方式选择
背景与证据：年一项针对危重症患者(例)管饲喂养的前瞻性研究发现：床头抬高30°，患者误吸率(24.3％)低于床头抬高30°的患者(34.7％)，P=0.[26](IV级证据)。年ASPEN推荐：肠内营养患者床头抬高至少30°，最好达到45°[27]。年一项针对例长期卧床并进行管饲喂养患者的前瞻性交叉研究发现：泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降[28](1b级证据)。年ASPEN推荐：每4h用30ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30ml水冲洗管道，以避免管道堵塞[27](Ib级证据)。
推荐意见：床位：床头持续抬高≥30°(C级推荐)。容量：从少到多，即首日ml，尽早(2～5日内)达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20ml/h~50ml/h，次日起逐渐加至80ml/h~ml/h，约12～24h内输注完毕(D级推荐)。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度(A级推荐)。管道：每4h用20～30ml温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用20～30ml温水冲洗管道(A级推荐)。
八、肠内营养支持监测
背景与证据：营养支持过程中须加强原发疾病和营养支持相关指标的监测，以此确保营养支持安全、有效。血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，血糖水平不仅预示疾病严重程度，还与不良结局相关。年美国心脏病学会／脑卒中学会和年欧洲脑卒中组织建议：急性缺血性脑卒中患者血糖10mmol/L予以胰岛素控制血糖[29-30]。年一项涉及26个随机对照研究(例危重症患者)的Meta分析结果表明：强化血糖控制(≤6.1mmol/L或8.3mmol/L)与普通血糖控制(10.0mmol/L或11.0mmol/L)相比，病死率无显著性差异，但低血糖发生率增加[31](Ia级证据)。为此，年美国内分泌和糖尿病协会建议危重症患者血糖10.0mmol/L时予以胰岛素治疗，并将血糖控制在7.8~10.0mmol/L[32]。
血脂是脑卒中患者和危重症患者的重要监测指标，血脂异常(总胆固醇和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低)与缺血性脑卒中密切相关，对血脂异常增高患者须进行监测，并在合理选择营养配方基础上，强化他汀类调脂药物治疗，以减少脑卒中复发[33](Ib级证据)。危重症患者脂类代谢变化复杂，应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症，并与不良预后相关，因而需要加强血脂监测，及时调整营养配方[34]。
血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标，血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态，血清白蛋白每下降10g/L，病死率增加％，并发症增加89％，住重症监护病房(ICU)时间和住院时间分别增加28%和71%[35](IIa级证据)。严重血清蛋白下降(25g/L)患者输注人血白蛋白，虽然不能提高生存率，但可减少并发症，改善器官功能[35-36](IIb级证据)。血清前白蛋白半衰期短(IId)，能早期反映机体代谢或摄食变化，故除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋白的监测[18,37]，以及早调整营养配方。
推荐意见
体重：至少每月测量体重一次(D级推荐)。血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐)。胰岛素输注初始每1h～2h检测血糖1次，血糖稳定后每4h检测血糖1次(D级推荐)。血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次(D级推荐)。急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L(D级推荐)。危重症患者血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，注意避免低血糖发生(D级推荐)。血脂：危重症患者每周检测血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗(A级推荐)，药物治疗后2周复查。血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次(B级推荐)，特别注意前白蛋白变化(B级推荐)。血清白蛋白＜25g/L时，可输注人血白蛋白(B级推荐)。液体出入量：每天记录液体出入量1次(A级推荐)。血清电解质和肾功能：正常患者每周检测1次～3次，异常患者至少每天检测1次(D级推荐)。消化道症状：每4h记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征1次(D级推荐)。喂养管深度：每4h检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为45～55cm(D级推荐)。胃残留液：每4h抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检(D级推荐)。
九、肠内营养支持调整
背景与证据：肠内营养过程中的胃肠道并发症并不少见，这些并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成。常规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症，年一项危重症患者(例)接受肠内营养支持的回顾性研究显示：接受抗生素治疗患者腹泻发生率(41％)明显高于对照组(3％)，特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达50%[38]。胃肠动力不全患者的误吸风险很高，年一项危重症患者胃动力药物的荟萃分析(包括18个临床随机对照研究)显示，胃肠动力药物(红霉素、胃复安)可改善胃肠动力，促进胃排空和改善喂养耐受性[39](III级证据)。年ASPEN推荐：胃潴留＞ml时应用胃动力药物，＞ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价[27]。神经系统疾病肠内营养患者多伴意识障碍或(和)吞咽障碍，误吸和吸入性肺炎的风险很高[40]，故须根据专科情况确定处理方法。
推荐意见：呕吐和腹胀：减慢输注速度或/和减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养(D级推荐)。腹泻(稀便＞3次/d或稀便＞g/d)：减慢输注速度或/和减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作(D级推荐)，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗(B级推荐)。便秘(0次/3d)：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施(D级推荐)。上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物＜ml时，继续全量全速或全量减速(20～50ml/h)喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃内容物＞ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。胃肠动力不全：胃残留液＞ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。
十、肠内营养支持输注停止
背景与证据：部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病1～3个月内恢复经口进食，故应根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养。
推荐意见：洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养(D级推荐)。
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