本文原载于《英国医学杂志中文版》年第9期
引言过去20年，尽管肥胖全球流行保持无法减少之势，但在行为和药物治疗方面也取得了一些进步，尤其是对重度肥胖患者的治疗。与此相比，在此期间减重手术的循证证据却迅速增多，在手术治疗肥胖症和相关代谢性疾病的安全性和有效性方面也积累了一些短期和长期的重要数据。由于潜在风险和减重手术收益存在矛盾，本篇综述对减重手术的循证证据进行了总结，目的在于指导成年患者和他们的临床医生，使他们充分知情，共同参与临床决策制定过程。
流行病学年至年的全国抽查估算，美国有35.5%的成年人患有肥胖症[定义为体质指数(BMI)≥30]。约有15.5%的美国成年人BMI在35或以上，6.3%的成年人重度肥胖(BMI≥40)1。
其他国家重度肥胖的流行病学数据比较缺乏，但是英格兰年健康调查显示，1.7%的成年男性和3.5%的成年女性BMI在40或以上2。瑞典年有1.3%的成年男性BMI在35或以上3。澳大利亚年有8.1%的成年人BMI在35或以上4。
年全球估计共进行了例减重手术5。最常应用的手术方式包括Roux-en-Y胃旁路术(46.6%)、垂直袖状胃切除术(27.8%)、可调节胃束带术(17.8%)、十二指肠移位的胆胰转流术(2.2%)5。手术进行最多的国家是美国和加拿大(例)，其次是巴西(例)、法国(例)、墨西哥(例)、澳大利亚和新西兰(例)、英国(例)。其他国家年没有一个手术例数达到或超过例5。
肥胖相关并发症严重肥胖(最常用定义为BMI≥35伴有相关健康损害，或BMI≥40不伴相关健康损害)是一种非常流行的慢性疾病1，可以导致重大并发症6、早逝7、生活质量损害8和医疗支出增加9。重度成年肥胖患者都不同程度地受到慢性疾病的影响，包括2型糖尿病(28%的严重成年肥胖患者)10、严重抑郁(7%)11、冠心病(14%～19%)6和骨性关节炎(10%～17%)6。
治疗选择严重肥胖的治疗方式包括生活方式干预、药物治疗和减重手术。数十年来，减肥研究的证据表明，生活方式干预和药物治疗往往不能帮助严重肥胖患者减掉足够的体重，从而长期改善他们的健康状况和生活质量12,13,14。但是，越来越多的证据表明，减重手术可以使体重持续下降，改善并发症，同时增加生存期15,16,17,18,19,20,21,22,23,24。
减重手术最早开展于50多年前。但是，在过去的20年中，严重肥胖发病率急剧增加，同时减重手术技术的安全性和有效性不断改善，二者叠加使得美国每年减重手术的例数增加了20倍25。近年来，减重手术的安全性和预后的改善得益于手术例数不断增加、转用腹腔镜技术以及更多地应用风险较低的可调节胃束带术26。目前美国指南推荐BMI40或者35但伴有严重肥胖相关疾病、同时对非手术疗法无效的患者可以考虑进行减重手术27。
减重手术操作类型和体重减轻机制过去的50年间，减重手术操作方式发生了很大变化。依据推定的机械性影响，现代手术方式多采用解剖学名词来描述，使用词汇诸如"胃限制性"或"肠旁路"，以便于更好地理解；但是，最新的基础科学研究正在迅速改变这种方式，主要基于生理学原理。另外，从20世纪90年代开始，手术方式几乎无一例外的从开腹方式转变为微创或腹腔镜方式28。
第一个广泛应用的减重手术方式为空回肠旁路术，通过旁路肠管将近端空肠转流至远端回肠。这种手术方式可以导致严重吸收不良，从而使体重大大下降；但是一些年后这种方式逐渐被废弃，因为多年后许多患者发生了严重的蛋白-能量营养不良29。
接下来引入的一种主流减重手术方式为水平胃成型术或垂直捆绑胃成型术，这些手术方式被认为是单纯限制性手术，手术切割吻合器械的发明使其成为可能。水平胃成型术是沿水平方向闭合胃壁，从而在胃上部形成一个储袋，同时于闭合线处去除数枚吻合钉(流出道)以便食物通过(图1A)。垂直捆绑胃成型术是平行胃小弯方向应用闭合器垂直闭合胃壁，同时于胃出口或流出道环形捆绑网状物加强，从而阻止胃扩张(图1B)。现在这两种手术方式都已废弃，因为有了更新更有效的腹腔镜手术方式；由于胃壁闭合器吻合钉分离或流出道扩大，可以导致体重再次增加或严重的胃食管反流或者二者兼有30,31。
胃旁路手术最初由Mason和Ito32于年发明，随后改进成为Roux-en-Y胃旁路形式，通过引流近端胃储袋，从而减少胆汁反流(图1C)33。随着时间推移，Roux-en-Y胃旁路术逐渐衍变成为当今的腹腔镜方式。这种手术方式包括一个近端胃小储袋，15～20ml，一个测量好的窄口胃至肠流出道(联合或不联合捆绑限制)，同时完全离断胃，这样可以避免闭合器吻合钉分离或闭合失败(图1D)34。
接下来引入的另一种主流减重手术方式为可调节胃束带术，这种手术方式已经被改进成为腹腔镜方式，在胃的上部形成一个出口可调节的小储袋(图1E)35,36。可调节胃束带是一种硅胶带子，含有一个环形可充气气囊，可以绕胃上部闭合成环。一个储存泵置于皮下调节胃食物流出道大小。
有两种手术应用更长的肠管旁路，同时联合一些适度的胃减容术，这两种方式为胆胰转流术和十二指肠移位的胆胰转流术，通常适用于超级肥胖患者(通常BMI≥50)37,38,39。胆胰转流术包括远端胃次全切除(三分之二)和很长的Roux-en-Y吻合，仅留一小段肠管吸入营养物质(图1F)。十二指肠移位的胆胰转流术需联合70%的胃大弯侧切除和很长的肠管旁路，这样十二指肠残端就失去功能或移位行胃回肠吻合(图1G)。
最后，近年来最常用的手术方式为垂直袖状胃切除术，这种术式正在迅速流行40。这种手术包括70%的垂直胃切除，从而形成一个长条窄口管状胃，不需要做肠旁路(图1H)。
减重手术方式除了基本的"限制性"和"肠旁路"解剖学观点外，现在正在进行许多动物试验和人体试验，希望能够了解发挥作用的根本机制。这些作用不仅是限制营养物质吸收，更多的可能是生理性影响，本质上可能影响内分泌和神经系统41。
减重手术的作用机制可能包含一些物质的改变，包括脑肠肽、瘦素、胰高血糖素样肽、胆囊收缩素、多肽YY、肠道微生物和胆汁酸42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59。将来有可能减重手术的分类不再依据手术解剖学相似性，而是依据这些手术方式如何影响某些关键生理指标，这样可以更深入地解释这些手术如何发挥作用41。
减重手术与非手术疗法相比的有效性下面我们总结了一些随机对照研究和主要长期观察研究的关键发现，这些研究对比了减重手术和非手术疗法治疗肥胖的疗效。表1汇总了这些研究的结果，包括体重变化、2型糖尿病缓解率和发病率以及长期预后。
随机对照研究
最近一项系统性综述和荟萃分析对所有比较减重手术和非手术方法治疗肥胖的随机对照研究(RCTs)进行了总结21。这篇综述分析了11项研究，包括例BMI在30至52之间的患者。这些研究主要
