中国医药教育协会胃肠超声学组分享
超声诊断胃窦肿瘤伴穿孔
作者：蔡志清
单位：医院
一般资料患者男，47岁，因“上腹胀伴呕吐3+月，外院CT发现胃窦壁增厚4天”入院。既往史:既往体质较好；否认重要器官疾病史及传染病史；否认重大手术外伤史；否认输血史；否认药物食物过敏史及中毒史。
治疗经过入院查体:
T:36.5℃:71次/分R:19次/分BP:99/74mmHg；心肺查体未见明显异常。腹部外形正常，腹式呼吸存在。腹软，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，无液波震颤、无振水音，肝脏、胆囊、脾肋下、肾未触及。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
入院后胸部CT提示：
1、左肺下叶后基底段散在少许炎性病变可能大。
2、双肺上下叶见多个微小实性结节,密度较高，考虑炎性结节可能。
3、主动脉钙化。
4、扫及甲状腺左叶低密度影。
5、胃窦壁肿胀。
胃镜见：胃腔大量食物潴留，影响观察。窦腔远端变形，蠕动差。幽门狭窄、变形，内镜勉强通过。
患者胃镜检查结束后来我科行肝脏超声造影检查，提示：肝内各期未见异常强化灶，另见胃潴留，胃窦壁异常增厚，胃窦前壁穿孔，伴周围少量积气、积液，胰腺体部局限性回声减低。按危急值立即通知病房进一步处理。
图1肝脏超声造影未见异常强化灶
图2胰腺体部稍增厚，回声局限性减低
图3胃窦局部放大图，黑箭头指示穿孔处，可见强回声线贯穿胃壁，白箭头指示胃窦周围少量积液，白线条指示增厚的胃窦壁。
动态视频可见胃腔内大量内容物，部分液体经穿孔处溢出至胃周。
鉴于超声提示胃潴留、胃穿孔，即行插管胃肠减压，安排腹部站立位X线平片检查，结果提示未见确切肠梗阻及气腹征象。
图4腹部站立位平片未见肠梗阻及气腹
再行腹部CT检查，提示：
1、幽门-十二指肠球部壁增厚、异常强化，考虑幽门-十二指肠ca可能，未累及浆膜面，系膜数个、肝门一个小淋巴结显示，淋巴结转移待排，
2、肝周少许游离积气，考虑空腔脏器穿孔，请结合相关检查。
图5幽门-十二指肠球部壁增厚、异常强化
图6肝周少许游离积气
予以抑酸、抗感染、生长抑素、补液、营养支持等对症治疗后，胃管引流出暗红色液体，且患者有排黑便情况，不排除消化道出血情况，完善相关检查，未见明显手术禁忌症，告知家属手术风险后签署相关知情同意书，在全麻下行经胃癌根治术（远端胃大部切除、D2淋巴结清扫、R-Y吻合）+大网膜切除+胰腺修补+胰腺结节活检术。
术中所见:胃肿瘤位于位于胃窦处，质硬，大小约2cm*3cm，侵出浆膜层，致密粘连，侵及胰腺，胃穿孔位于胃窦前壁，有部分大网膜包裹。
图7箭头所示穿孔位置
术后病理结果提示：胃窦低-中分化腺癌，免疫组化CAM5.2（+）；CK（+）；CD20（-）；CD3（-）；CD56（-）；CgA（-）；HMB45（-）；MelanA（-）；S-（-）；Syn（-）；Ki-67（10%）。
讨论穿孔是晚期胃癌的并发症之一，其发生率约为3%~6%[1]，低于梗阻、出血等并发症，这种穿孔较溃疡病穿孔更为棘手，给外科治疗带来一定困难。胃癌急性穿孔的治疗原则是诊断一经确立应立即手术治疗。一般认为腹部站立位X线平片检查是空腔脏器穿孔的首选检查，典型表现为膈下新月形游离气体影，本例患者腹部平片结果阴性，分析原因可能是穿孔部位有大网膜包裹覆盖，胃腔气体外溢少，未达到膈下形成典型征象。根据已有的外院CT及胃镜检查报告，临床医师考虑了胃窦肿瘤的诊断，开具肝脏超声造影的目的是排除肝内转移灶，超声造影虽排除了肝内转移灶，却意外发现并定位胃窦穿孔、胰腺病灶，额外的信息给临床的即时干预治疗提供了帮助。
[1]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗.中华胃肠外科杂志..3(4):48-49
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