心衰(heartfailure,HF)和慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)虽然是两个独立的疾病，但是两者在病生机制上相互促进，共患时更容易出现药物疗效降低、毒性升高。HF和CKD发病率及患病率逐年递增，而了解二者的相互作用会对疾病的识别、预防、诊断和治疗有极大的促进作用。因此，KDIGO开展了一次国际跨学科会议，重点讨论慢性肾功能不全中的心衰。会议形成了一些结论发表于近期KidneyInternational期刊。以下是主要内容介绍。
定义、病生、流行病学
根据年欧洲心脏学会指南，心衰分为：
射血分数保留型心衰（HFpEF），射血分数≥50%；
射血分数降低型心衰（HFrEF），射血分数40%；
中等型心衰（HFmrEF），射血分数在40%~49%。
HF可作为原发病引起继发性CKD，或因二者共有风险因素而并发。因此，判断谁是原发疾病相当具有挑战性。
CKD引发HF的风险因素有血压控制不良、水钠潴留以及左心室肥厚和纤维化等。透析患者的动静脉瘘也显著增加心脏负担，加快心功能恶化。
据报道，CKD患者中HF的发病率在17%~21%，而随着CKD严重程度的升高，HF患病率升高。CKD患者可能不会按照指南接受药物治疗，原因在于他们更易出现低血压、肾功能恶化和高钾血症。
HFpEF和HFrEF有着不同的流行病学特征：HFrEF中约有2/3是由缺血性心肌病所致，而HFpEF则与年龄、肥胖、糖尿病及久坐相关。
诊断
CKD中的HF尚无被普遍接受的诊断标准，但超声心动图因为可以直观看到心腔容积、心室收缩和舒张功能，室壁厚度等信息，可以作为重要的诊断手段。
非透析依赖CKD的HFpEF的诊断较为困难，需要多种客观检测手段的支持。BNP和NTpro-BNP作为心功能的生物标志物具有较高的阴性预测值；预后标记物包括钠尿肽、心肌酶、可溶性ST2和半乳糖凝集素-3。
非透析依赖CKD的HFrEF的诊断与普通人群中HFrEF的诊断平行，除了注意常规监测上述指标外，还可以通过体格检查、胸部影像和肺超声来判断患者容量状态。
当怀疑透析患者出现HF时，需要先排除肺源性呼吸困难。诊断手段同上，但有几点需要注意：胸部影响敏感性较差；心脏超声最好在非透析日且患者接近干体重时做；心电图检查也有一定意义。
新诊断的HFrEF要迅速做风险分层，判断是否为缺血因素所致。目前尚无终末期肾病患者心脏血管重建的10年结局数据。
治疗
预防HF的发生，核心在于血压和血糖的控制。严格血压控制是指收缩压低于mmHg，可以显著降低CKD患者HF发病率；钠糖协同转运子2抑制剂不仅可以延缓肾功恶化，还能降低HF患者住院率。
目前对HFpEF尚无明确的治疗方法，而对HFrEF，ACEI和ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptorneprilysininhibitors,ARNI）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonists,MRAs）可以明确改善预后。但是，没有足够证据可以证明这些药物对HFpEF也有相当疗效。
对有或无CKD的患者群体来说，HF治疗策略相同，但是，由于大多临床试验将eGFR30ml/min作为排除标准，而且当治疗HF时患者的eGFR会出现波动，无法判断是肾功能恶化还是一过性血流动力学不稳定所致。
下面重点讨论MRAs以及药物治疗过程中的高血钾。
依普利酮和螺内酯在HF合并CKDG3a-G3b的有效性与无CKD相当。但目前缺乏相关数据证明MRAs在更低肾功能群体的疗效。一项观察性研究发现，给CKDG5期患者使用螺内酯，患者死亡率和住院率显著升高。目前一项RCT研究ALCHEMIST正在招募中，试图探明HFrEF合并透析群体使用螺内酯的有效性和安全性。
在HF合并CKD患者中，由于担心高血钾的发生，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的使用率很低，停药率很高。研究发现，使用4周环硅酸锆钠可以显著降低该组患者血钾，且复发率更低。但是主动降钾是否能增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的使用，以及是否会心功能有改善，仍需要更多研究证实。
CKD并发症的治疗以及透析也会对CKD合并HF患者有益
促红细胞生成素（ESA）对CKD患者的HF预防和治疗无效，但是，对于慢性HF和缺铁患者，静脉补铁可以改善症状、提高生活质量；
西那卡塞治疗可以延缓透析患者首次HF发病；
补充足量巨量及微量元素有益；
增加透析次数，如每周6次家庭夜间透析，可以显著降低HF住院率和心血管死亡率；
透析液降温可以减少透析相关反复缺血损伤。
有临床报告指出，肾脏移植后可出现心功能逆转以及心脏超声参数改善，该证据支持了「尿毒症性心肌病」这一概念。但对于长期透析患者，心功能逆转不太可能出现。因此，对于那些左心功能不佳的终末期肾病患者，我们不应将其排除在肾脏移植名单，甚至特定情况下，应放在优先位置。这些方面
目前仍需长期的前瞻性研究。
总之，由于CKD中的HF更像是一种复杂的疾病或一组综合征。因此，临床医生需要谨慎地将临床表现与生物标志物、影像学评估以及治疗策略进行整合。治疗过程中，要注意避免HF和CKD背景下的药物副作用并密切监测心肾功能。
参考文献
Heartfailureinchronickidneydisease:conclusionsfromaKidneyDisease:ImprovingGlobalOut
