呋塞米，是各种水肿性疾病的重要用药。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。临床应用有何注意事项？本周「用药宝典」给大家梳理一下～
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呋塞米的用法用量
口服和静脉剂量范围较大，没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服呋塞米间隔4小时就可以重复用了，静脉间隔2小时就可以追加剂量了。
最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，建议停用，防止增加副作用。一旦病情控制（如肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。（▲▼上下滑动查看全部内容）01.口服剂量一般从20mg开始（1～2次/d），一般会与螺内酯联用，根据入量、尿量、体重及电解质调整剂量。最大剂量可达mg/d，不过一般在此之前都换成静脉的了。02.肌注很少用。没有静脉通道的患者，实在不想给患者扎静脉时可肌注，不过起效很慢。在急性心衰者不建议肌注。03.静推剂量起始剂量至少等于日常每天的口服剂量，对药物敏感的患者一般1个小时之内尿量就会明显增加。如无效则应该直接翻倍追加（不应等剂量追加）。单次剂量不超过mg。静脉注射时不超过4mg/min，过多过快时，可引起听力减退、暂时耳聋、恶心、呕吐反应等；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性）。04.持续静滴或泵入在静推效果不好时，特别是与托拉塞米交替应用效果不佳时，如在单次静推mg利尿效果不佳时，应考虑换成持续静脉用药了。先静推40mg负荷量（前面推过的就省掉这步了），继以10～40mg/h持续静脉（建议用微量泵，好调整），效果比单次大剂量静推效果要好。2
「利尿合剂」的配伍禁忌
生理盐水mL+呋塞米mg+多巴胺5mg，是临床上常用的利尿合剂。呋塞米为加入碱制成的钠盐注射液，pH8.5～10.0，呈碱性；而盐酸多巴胺注射液呈酸性，pH3.0～4.5。呋塞米在酸性环境中可析出呋塞米沉淀；而盐酸多巴胺注射液在碱性条件中不稳定，可被降解为黑色素样聚合物。因此，将呋塞米与多巴胺混合在同一输液袋中输注须谨慎，最可靠方法是分开给药。且建议呋塞米以盐水做溶媒、多巴胺以糖水做溶媒。3
6步提高利尿效果
01.与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是10～20mg，单次静推剂量可达mg，一般不超mg（泵入用法：20mg负荷，继以2～20mg/h）。02.两种及以上不同作用途径的利尿药合用一般选用螺内酯和双氢口服。03.明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿注：要考虑和随时评估出量，补钠后还是无尿时心衰会加重的。04.补充白蛋白注：在心衰患者中补白蛋白需谨慎，要严格把握适应证和禁忌证。05.联合应用小剂量多巴胺。06.与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。4
注意电解质监测
在静脉用利尿剂期间，建议每天监测电解质（甚至数次/天）；仅口服用药时，至少3天要查一次。具体可参考如下方法：01.如当天血钾不高过4～5mmol/L，而患者尿量大于0mL/d，特别是饮食不佳的患者，常规补钾，出0mL的尿相应补上1～2g氯化钾（10%氯化钾10～20mL，口服）。02.问清患者在院外的排钾和保钾利尿剂的用量、ACEI/ARB的剂量、住院前一周内每天的尿量情况和既往肾功能情况，来判断患者在入院的当时是否可能存在高钾血症的可能。可能性很小，可以不等急查血钾结果，提前视尿量情况开始补钾（小剂量起始）；可能性很大，要等急查血钾结果。03.不能耐受口服10%氯化钾液者，改为氯化钾缓释片，必要时联用静脉补钾，甚至深静脉泵钾。5
其他注意事项
01.过度利尿引起周围脏器灌注不足，以肾为常见，肠系膜血管也会出现，餐后腹痛，有可能就是呋塞米引起，当然心衰患者多有消化道症状。要多查肝脏，肝-颈回流征，如果有体位性低血压（起立后眩晕、黒朦等），可能是利尿过度了。02.用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险。03.应用过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。04.出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可用以下方法：1）呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）（这个剂量似乎有点保守，有时候无效时加大剂量仍然有效）；2）2种或2种以上利尿剂联合应用；3）应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺～μg/min。明日预告（最终推文请以
