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祝丽宇，赵世栋，申占龙，等．基于倾向性评分匹配的经肛全直肠系膜切除术与常规全直肠系膜切除术功能学预后的比较研究[J]．中华外科杂志，，58（8）：-．
基于倾向性评分匹配的经肛全直肠系膜切除术与常规全直肠系膜切除术功能学预后的比较研究祝丽宇 赵世栋 申占龙 叶颖江 尹慕军 杨晓东 谢启伟 姜可伟 梁斌 王杉
｛医院胃肠外科 医院外科肿瘤研究室 北京市结直肠癌诊疗研究重点实验室｝
全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）已成为直肠癌质量控制的"金标准"[1]。但一些肥胖、骨盆狭小、前列腺肥大的低位直肠癌患者，术野暴露欠佳，即使采用腹腔镜技术，经腹TME也非常困难[2]。经肛全直肠系膜切除术（transanaltoalmesorectalexcision，taTME）能更好地显露远端直肠系膜，可能减少环周切缘阳性率及盆腔神经副损伤，在改善肿瘤学预后及功能学预后方面具有一定应用前景[3,4,5]，已有较多安全性及肿瘤学数据[6,7]，但功能学预后研究尚有不足。因此，我们基于倾向性评分匹配比较taTME患者和常规TME患者的术后短期预后及功能学预后，旨在为临床治疗决策提供更多的循证证据。
资料与方法一、研究对象
对年1月至年12月在我院胃肠外科的住院患者进行回顾性分析。纳入标准：（1）病理学检查确诊为直肠癌；（2）接受直肠癌根治手术，即TME；（3）初次接受手术治疗。排除标准：（1）临床病理学资料不完整；（2）复发癌。此期间共例患者接受TME，包括49例taTME，例常规TME。采用倾向性评分匹配法对有差异的基线变量及可能对功能学预后产生影响的变量进行1∶1匹配，匹配变量包括年龄、性别、体重指数、肿瘤下缘距肛缘距离、是否开腹、手术方式、肿瘤TNM分期、是否接受新辅助治疗、末次功能学随访至手术的时间，卡钳值为0.02。最终taTME组与常规TME组各36例患者纳入分析。
二、手术方法
taTME的所有经肛操作均由同一名医师进行，操作步骤详见《直肠癌经肛全直肠系膜切除中国专家共识及临床实践指南（版）》[8]。操作过程中注意避免损伤骶前血管和盆腔神经。男性患者注意保护前列腺及精囊腺，女性患者避免损伤阴道壁。切除标本后采用吻合器或手工行结肠-直肠或肛管端端吻合，根据情况决定是否行预防性回肠造口。
三、功能评估方法
1．生活质量：
采用EORTCQLQ-C30量表进行评估。该量表共有30个问题，分为15个领域，包括5个功能领域（躯体、角色、情绪、认知、社会功能）、3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐）、1个总体健康状况和6个单一症状（气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）。功能领域和总健康状况领域得分越高，说明功能状况和生命质量越好；症状领域得分越高表明症状或问题越多，生命质量越差。
2．排便功能：
采用低位前切除综合征（lowanteriorresectionsyndrome，LARS）量表和Wexner便秘评分进行评估。LARS量表包括排气失禁、稀便失禁、排便次数异常、排便聚集、排便急迫5个方面的问题。Wexner便秘评分可弥补LARS量表在便秘症状评估方面的不足。
3．排尿功能：
采用国际前列腺功能评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）进行评估。IPSS由7个问题组成，用以评估近4周出现的以下尿路症状：膀胱排空不全、尿频、排尿间歇、尿急、尿流、起始困难、夜尿。
4．性功能：
男性性功能采用国际勃起功能指数5（internationalindexoferectilefunction-5，IIEF-5）进行评估。女性性功能采用女性性功能指数（femalesexualfunctionindex，FSFI）评分进行评估，共19个问题，包括6个领域：性欲望、性唤起、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛。
5．心理状况：
采用广泛性焦虑障碍量表7（generalizedanxietydisorder，GAD-7）及患者健康问卷抑郁量表9（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）进行评估。
四、观察指标及随访方法
观察指标包括：（1）一般性指标，如性别、年龄、体重指数、美国东部肿瘤协作组评分、美国麻醉师协会评分、住院总费用、手术费用；（2）肿瘤相关指标，如肿瘤距肛缘距离、肿瘤最大径、术前癌胚抗原是否正常、新辅助治疗、术后环周切缘状态、淋巴结清扫数目、术后病理分期；（3）手术相关指标，如手术方式、手术路径、中转开腹、吻合方式、预防性造口、总手术时间、术中出血量、术中输血、术后住院时间、术后并发症例数、术后并发症Clavein-Dindo分级。
肿瘤学预后的随访项目包括局部复发、远处转移、死亡等资料，通过电话或门诊复查的方式依据《中国结直肠癌诊疗规范（年版）》[9]的随访间隔进行规律随访。功能学预后的随访项目包括EORTCQLQ-C30量表、LARS量表、Wexner便秘评分、IPSS、IIEF-5或FSFI评分、GAD-7及PHQ-9，由经培训的固定人员通过电话随访。本研究仅纳入本次开展回顾性研究期间的功能学随访数据。随访截止时间为年3月。
五、统计学方法
采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的定量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的定量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料以频数和百分比表示，组间检验采用χ2检验、Fisher确切概率法或MannWhitneyU检验。配对资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验或McNemar检验。所有检验均为双侧，以P0.05为差异有统计学差异。
结果一、一般临床病理学资料及围手术期情况
49例行taTME的直肠癌患者中，男性35例，女性14例，年龄60.0（16.0）岁。3例患者分别因既往腹腔手术史、合并升结肠癌、经肛操作结束后发现广泛皮下气肿而选择开腹进行经腹操作。45例患者保留肛门，其中10例行经腹括约肌间切除-taTME，预防性造口率为97.8%（48/49）。4例未保肛患者中，3例行肛提肌外腹会阴联合切除术-taTME。术后并发症发生率为38.8%（19/49），包括术后肠梗阻10例、吻合口漏3例、尿潴留3例、腹部切口感染2例、肛周脓肿2例，尿道损伤、直肠阴道瘘、肺部感染、胃潴留、造口旁疝、术后直肠腔内出血各1例；Clavein-Dindo3级及以上并发症1例（造口旁疝致肠梗阻）。中位随访时间16个月，1例患者失访。2例患者局部复发，5例患者发生远处转移，无患者死亡。
经匹配后，两组患者的一般资料具有可比性，淋巴结清扫数目、手术时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率均无差异。taTME组较常规TME组的术中出血量更多，预防性造口率更高，住院总费用更少；但手术费用两组无差异。两组均无环周切缘阳性患者（表1）。
表1 经肛全直肠系膜切除术（A组）和常规全直肠系膜切除术（B组）直肠癌患者倾向性评分匹配前后临床病理学资料比较
二、功能学预后
匹配前taTME组患者有42例接受随访，随访时间为16（58）个月。7例有性生活的男性患者中，4例勃起功能正常，年龄为47（16）岁，3例有轻度勃起功能障碍，年龄为52（14）岁。重度LARS发生率为38.8%（19/49），术后1年以上重度LARS发生率为40.7%（20/49）。
匹配后taTME组和常规TME组分别有30例、32例患者接受功能学随访，中位随访时间分别为18个月及22个月。术后生活质量方面，taTME组的躯体功能、总健康状况劣于常规TME组（表2）。术后排便功能方面，两组患者的LARS量表评分、Wexner便秘评分无差异（表3）。排尿功能方面，taTME组患者存在尿流及起始困难症的比例更高，但IPSS无差异（表4）。术后性功能方面，女性患者中仅1例有性生活（年龄29岁）。术后心理状况方面，taTME组GAD-7评分更低，具有广泛性焦虑障碍的患者分别占26.7%（8/30）及46.9%（15/32）；PHQ-9评分无差异（表4）。
表2 经肛全直肠系膜切除术（taTME）和常规全直肠系膜切除术（TME）直肠癌患者倾向性评分匹配后术后生活质量评分比较（±s）
表3 经肛全直肠系膜切除术（taTME）和常规全直肠系膜切除术（TME）直肠癌患者倾向性评分匹配后术后排便功能比较（例）
表4 经肛全直肠系膜切除术（taTME）和常规全直肠系膜切除术（TME）直肠癌患者倾向性评分匹配后术后排尿功能、性功能及心理状态比较（例）
讨论年，Heald[3]提出taTME可解决既往TME对低位直肠系膜间隙暴露不佳，从而造成的环周切缘阳性和盆腔神经副损伤等问题。文献报道，taTME能够减少术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率及环周切缘阳性率，与腹腔镜TME相比，不降低淋巴结清扫数目、不增加手术时间[10]。
我们利用倾向性评分匹配，均衡taTME及常规TME的组间差异，有效降低了混杂因素的影响。本研究中，taTME组术后并发症发生率为38.8%，匹配后两组患者的并发症发生率与COLORⅡ研究及国外taTME数据库的结果相似[2,3,4,5,6,7]，但高于我国CTRC（ChinesetaTMERegistryCollaborative）数据库的结果（20.4%）[6]。本研究中taTME组术中出血量、预防性造口率均高于常规TME组，可能与taTME的学习曲线有关[11]。taTME为经肛由下至上操作，与传统经腹直肠癌根治术有不同的手术路径和解剖学标志，开展早期容易走错层面而导致出血。作为低位直肠癌根治术的新术式，大部分医疗中心在开展早期会选择做预防性造口。taTME国际注册中心的数据显示，96%的患者实施了预防性造口[6]。另外，本研究中taTME组的总住院费用低于常规TME组，可能与手工吻合的应用、术后严重并发症发生较少相关。
盆腔神经损伤的直接表现是效应功能障碍，主要包括肛门功能、排尿功能及性功能，可间接影响患者的生活质量及心理状态。本研究中taTME组患者的躯体功能、总健康状况明显低于常规TME组，腹泻症状更重，但经济困难情况优于常规TME组。目前关于taTME生活质量，各研究结论的一致性较低[12,13]，可能与人群异质性相关。在心理状态方面，常规TME组的广泛性焦虑障碍发生率较taTME组增加，可能与taTME对患者的微创效应有关。taTME通常经肛取出标本，腹部仅有Trocar切口，患者术后腹部疼痛轻，具有美容效果，对患者术后心理的影响较小。
在排便功能方面，本研究中两组患者重度LARS发生率为20%~30%，LARS量表、Wexner便秘评分组间未见差异，EORTCQLQ-C30中腹泻与便秘症状评分也未见差异。医院基于TaLaR研究的肠道功能评估结果显示，taTME与腹腔镜TME患者的LARS分级未见差异，重度LARS的比例为40%~50%[14]。我中心前期前瞻性功能学随访结果显示，术后3个月内taTME组重度LARS比例高于75%[15]，但国内其他中心的研究结果显示，taTME患者中约75%患者的Wexner肛门失禁评分正常[16]。taTME术后的排便功能可随时间明显改善[15,17]。Pontallier等[18]比较术后1年以上的taTME与腹腔镜TME患者的排便功能，发现两组患者的LARS评分和Wexner便秘评分均未见差异。目前文献报道的taTME术后重度LARS发生率为10%~76%[18,19,20]，但这些数据因患者的异质性、缺乏动态随访并不具备良好的可比性。
在排尿功能方面，本研究中术后尿潴留的发生率为6.1%（3/49），两组患者IPSS评级并未见差异，但taTME组患者的尿流、起始困难症状的发生率高于常规TME组。VeltcampHelbach等[13]和Pontallier等[18]均未发现taTME与腹腔镜TME患者术后排尿功能存在差异。Bjoern等[12]的研究结果显示，taTME患者对排尿功能状态的满意度更高，但taTME与腹腔镜TME患者的IPSS评分无差异。
在性功能方面，本研究中保留性生活的患者仅占14.8%（11/74）。Pontallier等[18]研究发现，taTME术后保持性生活的患者占71%，腹腔镜TME组这一比例为39%，与Veltcamp等[13]和Bjoern等[12]的结论类似，两组患者术后性功能无明显差异。
综上所述，与常规TME组患者相比，taTME组患者的术后排便、排尿、性功能障碍发生率无明显差异，但在一定程度上减轻了患者的经济负担及广泛性焦虑障碍。本研究尚存在以下局限性：（1）为回顾性研究，虽采用了倾向性评分匹配降低选择偏倚，但样本量尚少，后续将进一步扩大样本量，设计前瞻性随机对照研究，同时加入客观评价指标；（2）本研究使用8个问卷评估患者术后功能，随访条目多，耗时较长，仍需探索更为简洁和全面的随访问卷，使功能学评估的工作可以大范围开展。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]HealdRJ,HusbandEM,RyallRD.Themesorectuminrectalcancersurgery--thecluetopelvicrecurrence?[J].BrJSurg,,69(10):-.DOI:10./bjs..
[2]vanderPasMH,HaglindE,CuestaMA,etal.Laparoscopicversusopensurgeryforrectalcancer(COLORⅡ):short-termout
