一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗★
（一）适应证
1．有多年的溃疡病史，症状有逐渐加重的趋势，发作频繁，持续时间较长，影响身体营养和正常生活。
2．内科治疗无效或愈合后复发或经X线钡餐检查，溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。
3．过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性者。
4．胃溃疡手术适应证比十二指肠溃疡要宽些。
十二指肠溃疡的外科治疗适应证胃溃疡的外科治疗适应证①病史长、症状重，经严格的内科治疗无效或效果差，患者不能正常工作和生活者
②X线钡餐或胃镜检查证实有较大龛影，溃疡底部可见血管或凝血块，或球部严重变形
③有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性①胃溃疡经过短期（8-12周）包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效或愈合后复发，应在第二次复发前手术
②发生溃疡出血、幽门梗阻及穿孔者
③经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm）或高位溃疡
④胃、十二指肠复合溃疡
⑤溃疡疑有恶变或已经恶变者（二）手术主要方法及术后并发症
1．手术方法
原理手术方式胃大部切除术①切除整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌
②切除大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少
③切除溃疡好发部位并切除溃疡本身①毕(Billroth)I式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合，操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡
②毕(Billrolh)Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡胃迷走神经切断术消除神经性胃酸分泌，也可消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，适用于治疗十二指肠溃疡①迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右两支腹腔迷走神经干
②选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术
③高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能(1)BillrothI与BillrothⅡ手术的区别
BillrothⅠBillorthⅡ方式切除胃后，将残胃与十二指肠直接吻合切除胃后，十二指肠残端封闭，将残胃与空肠上段行端侧吻合优点①残端与胃吻合
②手术简单、接近生理
③胃肠功能紊乱少见①残端与空肠上段吻合
②切除足够胃体而不致吻合口张力过大
③溃病复发率低缺点①球部瘢痕粘连时不能采用
②为避免张力过大，切胃较少而导致复发
③对胃酸高的DU不实用①操作复杂
②改变了生理关系
③并发症多应用GUGU+DU．尤其是DU胃切除范围：胃远端的2/3-3/4．包括胃体大部、胃窦、幽门、十二指肠球部。(2)胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(TV)选择性迷走神经切断术(sv)高选择性迷走神经切断术IHSV）切断部位食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干在迷走神经前干发出肝支以下，后干发出腹腔支以下切断前、后迷走神经分布至胃底、胃体的迷走神经分支，保留胃窦的“鸦爪支”优点①未切断肝支、胆囊支、腹腔支，避免了功能紊乱
②DU首选，广泛应用①保留了“鸦爪支”，术后不会引起胃潴留
②胃容积未变，不影响进食
③手术简单安全，应用广泛缺点因严重并发症，已弃用①复发率上升
②丧失了幽门括约肌功能
③导致胃潴留，加成形术后有胃切除术的并发症①复发率更高
②对GU疗效不如胃大部切除术2．术后并发症(1)胃大部切除术后并发症术后胃出血发生在术后24小时内，由术中止血不彻底所致；术后4-6天，由吻合口黏膜坏死脱落所致；术后10—20天，由吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管所致十二指肠残端破裂多发生在术后3-6天（或1-2天），临床表现酷似溃疡急性穿孔吻合口痿多发生在术后5-7天术后梗阻输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物倾倒综合征和低血糖综合征碱性反流性胃炎三联征：剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻吻合口溃疡多见于空肠侧营养性并发症营养不良、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病残胃癌指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌(2)胃迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难，胃小弯坏死穿孔（见于高选择性迷走神经切断术后）。
二、胃、十二指肠溃疡并发症★
1．常考部位和疾病
(1)胃溃疡胃小弯(95%)。
(2)胃急性穿孔胃前壁。
(3)胃慢性穿孔胃后壁。
(4)胃出血胃后壁
(5)胃癌胃窦(50%)。
2．并发症
消化性溃疡大出血急性穿孔瘢痕性幽门梗阻临床表现急性大呕血或排黑便，多数病人仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。失血短期内超过ml时，可出现面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的循环代偿现象。失血量超过ml时，可出现明显休克表现多有较长的消化性溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。如消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因突出的症状是阵发性呕吐，常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆汁。梗阻严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒腹部检查无明显体征全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈“木板样”强直；肝浊音界缩小或消失；肠鸣音消失上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻及振水音X线钡餐检查腹部立位X线检查可发现膈下有游离气体24小时后仍有钡剂存留诊断鉴别诊断
①门脉高压症出血：多有肝炎或血吸虫病史，或以往经X线检查证实有食管胃底静脉曲张；出血凶猛，以呕血为主，一次可达-ml．常引起休克，并可在短期内反复呕血
②应激性溃疡出血：病人多有酗酒或服用阿司匹林、吲哚美辛或皮质类固醇激素等药物史，或发生在接受大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的患者。病人既往多无溃疡病史，而突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性
③胆道出血：主要由肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起。在临床上表现为突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出皿量较少。病人还可有寒战、高热、黄疸；发作常有周期性，间隔期一般为l-2周
④胃癌出血：癌组织侵蚀血管可引起大出血。出血量一般不超过ml．较少引起休克根据既往有溃疡病史和本次发病的临床表现，尤其是肝浊音界缩小或消失，X线检查有膈下游离气体，即可诊断根据长期溃疡病史和典型的胃滞留呕吐表现，结合钡餐检查，即可诊断续表
消化性溃疡大出血急性穿孔瘢痕性幽门梗阻治疗手术指征
(l)出血甚剧，短期内即出现休克
(2)经短期(6-8小时)输血（-ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24小时内输血超过ml才能维持血压和红细胞比容
(3)不久前曾发生过类似大出血
(4)正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血
(5)年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血
(6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔(1)非手术治疗：适用于症状轻，一般情况好的单纯性空腹较小性穿孔。主要采用胃肠减压、补液和全身给予抗生素治疗。治疗6-8小时后，病情不见好转，或反而加重者，则应及时改为手术治疗
(2)手术治疗：适用于饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶性变等并发症者。手术方式有单纯性溃疡修补术和胃大部切除术瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。术前2-3天行胃肠减压，并每日用温盐水洗胃，以减轻胃组织水肿，避免愈合不良。手术多采用胃大部切除术；对胃酸低、全身情况差的老年病人，以做胃空肠吻合术为宜上消化道出血(1)一般出血量超过5ml:粪便隐血试验即呈阳性。(2)出血量50ml以上：可出现柏油样黑便。(3)出血量超过ml或出血速度快：患者可出现面色苍白、口渴、头晕目眩、无力、心悸、脉速等血容量不足的表现。(4)出血量ml以上：可出现失血性休克，化验血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容下降。三、胃肿瘤（一）良性肿瘤分类约占胃肿瘤的3%。可分为两类：一为源于胃壁黏膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤，另一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤临床表现多见于中年以上男性，临床上常无症状，多在X线钡餐检查或手术时偶然发现，也有因发生并发症而出现症状者辅助检查在钡餐下，胃良性肿瘤常不易与恶性肿瘤鉴别，所以，胃镜检查对良性肿瘤的诊断以及确定有无早期恶变有重要作用治疗处理上应积极外科手术治疗（二）胃癌★
临床表现胃癌早期常无特异症状，常见一般表现有胃痛、上腹部不适、食欲不振、消瘦、乏力及呕血、黑便，上腹肿块。锁骨上淋巴结肿大是胃癌晚期的体征诊断X线钡餐检查早期胃癌确诊率为89%；进展期胃癌可表现为黏膜破坏、中断，龛影常大于2.5cm，胃壁僵硬、蠕动波消失胃镜检查可通过活组织检查确诊，并明确病理类型诊断细胞学检查有冲洗法或通过胃镜的摩擦刮取法超声波诊断目前在临床上已受到重视其他胃癌病人大多游离胃酸缺乏或减少；经注射组织胺后，游离胃酸改变仍不明显。便潜血多呈持续阳性主要治疗方法手术治疗除确已有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查，行胃癌根治手术。根治手术的原则是：按肿瘤位置整块切除胃的大部或全部，以及大、小网膜和区域淋巴结，并重建消化道，切除边缘应距肿瘤边缘6-8cm。晚期胃癌伴幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术化学治疗常用的化疗药物5-氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素C(MMC)、替加氟（FT-）、多柔比星(ADM)。化疗方案：MMC+FT-方案；FAM方案1．病理按大体形态分为早期和进展期胃癌两类。(l)早期胃癌①指病变局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论病灶大小及是否有淋巴结转移。②按照肿瘤大小分类a·微小胃癌：癌灶直径5mm。b．小胃癌：癌灶直径10mm。③肉眼形态分为三型I型隆起型：癌肿突出约5mm以上，呈不规则隆起Ⅱ型浅表型：癌肿微隆与低陷在5mm以内浅表隆起型：Ⅱa浅表平坦型：Ⅱb浅表凹陷型：ⅡcⅢ型凹陷型（最常见）：低陷深度超过5mm．但不超过黏膜下层(2)进展期胃癌（中晚期胃癌）①病变超过黏膜下层，侵入胃壁肌层为中期。②达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或远处转移为晚期。③组织学分型：普通型有乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌；特殊型有腺鳞癌、鳞癌、类癌及未分化癌。④按Borrmann分型法分为四型BorrmannI型（息肉／肿块型）癌肿较局限，边界清楚，突入胃腔的块状癌灶BorrmannⅡ型（溃疡局限型）边界清楚，边缘略隆起的溃疡状癌灶BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）边界不清的溃疡，并向周围浸润BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）癌组织沿胃壁各层浸润，呈弥漫性生长，使胃呈皮革状，称“皮革胃”早期胃癌最常见的类型是浅表型；中晚期胃癌最常见的类型是BorrmannⅢ型（溃疡浸润型）
2．扩散与转移
直接蔓延向四周或深部浸润，穿破浆膜后，可直接侵犯横结肠系膜、大网膜及邻近器官或组织（肝、胰、脾、结肠等）淋巴转移是最主要的转移方式。胃的区域淋巴结分为3站16组，依次扩散与转移。晚期者还可通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结，通过肝圆韧带淋巴管转移到脐周围。胃肠等消化道肿瘤可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结，称为魏氏(Virchow)淋巴结血行转移胃癌晚期破坏了局部血管后可向远处转移至肝（最多见）、肺、骨、脑等处腹膜种植（D癌肿浸润并穿透胃壁，癌细胞脱落而种植于腹膜、大网膜或其他脏器的浆膜面②女性胃癌可经腹膜种植或血行转移至卵巢，称为Krukenberg瘤3．分期年国际抗癌联盟公布TNM分期。
分期定义：T表示原发肿瘤及其浸润深度，N表示淋巴转移情况．M表示远处转移。
Tl浸润至黏膜或黏膜下层T2浸润至肌层或至浆膜下T3穿破浆膜，但未侵犯邻近结构T4侵及邻近结构或扩散至食管、十二指肠No区域淋巴结无转移N1距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移N2距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移N3第三站淋巴结已发生转移M0无远处转移M1有远处转移胃癌的TNM分期
O期TisNoMola期T1NoMolb期T1N1Mo,T2NoMoⅡa期T2N2Mo,T2N1Mo,T3NoMoⅡb期T1N3Mo,T2N2Mo,T3N1Mo,T4aN1MoⅢa期T2N3Mo,T3N2Mo,T4bN1MOⅢb期T3N3Mo,T4aN0M0,T4bNoMo,T4bN1MoⅢc期T4aN3Mo,T4bN2MO,T4bN3MOⅣ期包括M1的任何T和N四、急性胃扩张病因现有两种学说：一种认为是由于肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致；另一种认为是由于胃、肠壁平滑肌原发性麻痹所致临床表现及处理初期患者仅感觉无食欲，上腹膨胀和恶心，很少有剧烈腹痛；随后出现呕吐，量逐渐增加，且毫不费力，呕吐液常具有典型性，为深棕绿色浑浊液体，后呈咖啡渣样；潜血试验为强阳性，无粪便臭味；呕吐后腹胀不适并不减轻，胃内仍积存有大量液体。急性胃扩张一般采用禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调等处理措施，若经保守治疗无效或怀疑有坏死、穿孔者应进行手术治疗五、良性十二指肠淤滞证1．主要症状是呕吐（饭后出现，含胆汁），多不伴有腹痛，改变体位后可减轻症状。2．钡餐检查是诊断关键，钡剂通过延迟，2-4小时仍不排空表示梗阻。3．首选非手术治疗。4．手术方式以十二指肠空肠吻合术效果较好。北京中科医院忽悠白癜风怎样预防
