吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后，所以VAP的预防尤为重要。今天阿T就为大家整理了一些VAP的预防措施。
与器械相关的预防措施
1．呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒。
2．机械通气患者无需定期更换呼吸回路。
3．机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置。
4．机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。
5．机械通气患者不常规使用细菌过滤器。对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。
6．吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。
7．纤维支气管镜：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义。
与操作相关的预防措施
1．气管插管路径与鼻窦炎防治：
推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率。
建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗。
建议：应用药物或鼻腔冲洗可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率。
2．声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染。
3．气管切开的时机：目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8d以内，晚期气管切开为机械通气13d以上。多项RCT研究的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。
4．机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率。
5．抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30。～45。)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但抬高床头45。不仅患者难以耐受，且增加护理难度。
6．俯卧位通气：近年5个RCT研究的Meta分析结果显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。
7．肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植。允许适当的胃潴留量可减少患者营养支持的中断，从而增加营养吸收及减少不良反应。因此，可根据患者的具体情况调节管饲的速度与量，同时行胃潴留量的监测，可避免胃胀气，减少误吸。
建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率。
8．气管内导管套囊的压力：Bouadma等的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在20cmH20(1cmH：O=0.kPa)以上可降低VAP的发病率。Rello等对机械通气患者进行每4小时套囊压力监测发现，与不监测相比，VAP发病率有所降低。Nseir等的研究发现，与间断监测气管套囊压力相比，持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的发病率。
建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力。
9.控制外源性感染：引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。因此，严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可于一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率。
推荐：加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率。
10．口腔卫生：建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护。
推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率。
11.呼吸机相关性气管支气管炎(ventilator—associatedtracheobronchitis，VAT)：目前文献报道，VAT的发病率约为1.4％一10％，认为是患者肺部感染最终发展为VAP的重要原因。尽管VAT目前尚无明确统一的定义，但一般情况下可采用下述标准：不明原因的发热(38。C)；脓性分泌物；气管抽吸物或纤支镜检查标本培养结果阳性(定量或半定量)；插管48h后，常规x线胸部影像学显示无新的或进行性加重的肺浸润影。有RCT研究提示，治疗VAT可有效降低VAP的发病率，且不增加耐药率。提示，有针对性地使用抗菌药物治疗VAT，可能是预防VAP和改善患者疗效的新策略。
建议：治疗VAT可有效降低VAP的发病率.
药物预防
1．机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP
2．机械通气患者不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP，如头部外伤或创伤患者需要应用时，应考虑细耐药问题。
3．机械通气患者可考虑使用选择性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／选择性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)策略预防VAP。
4．机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP。
5．预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险。
集束化方案
(ventilatorcarebundles，VCB)
集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所(InstituteforHeahhcareImprovement，IHI)提出IHI的VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。而VCB的每一点均基于改善机械通气患者预后的证据得出的。
随着研究的深入，许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等[-]。尽管观察性研究表明，VCB也可以减少VAP的发生，但其中只有“抬高床头”和“每日唤醒”有证据表明其直接降低VAP的发病率，而“预防深静脉血栓”和“预防应激性溃疡”并不直接影响VAP患者的结局。
推荐：机械通气患者应实施VCB治疗。
以上内容来自：
[1]呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（）
[2]康焰，VAP的治疗与预防
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