医院孙太伟李泓姜鹤王妍
病例简介
病史
患者蔡某，男，60岁，以“进食后中上腹饱胀不适感1月”医院就诊。
辅助检查胃镜检查见胃体占位，活检病理提示低分化腺癌。CT示胃体、胃窦部、胃壁增厚（图1A）。
前期治疗患者于年7月行剖腹探查，术中见胃窦、体部巨大肿瘤，直径约12cm，浸润浆膜并侵犯胰腺、十二指肠及横结肠系膜根部，胃周淋巴结明显肿大，考虑病变无法切除，遂行胃空肠吻合术，探查后临床分期为cT4bN+M0。经讨论拟先予同步放化疗，根据疗效争取再次根治手术的机会。
患者既往体健，入院前卡氏（Karnofsky）评分80分，中度贫血貌，余无殊。
入院诊断胃窦胃体部恶性肿瘤（cT4bN+M0）。
放化疗前检查
血常规检查：红细胞2.80×/L，血红蛋白79g/L，白细胞6.75×/L，中性粒细胞3.96×/L，血小板×/L。肝肾功能正常，白蛋白37g/L；癌胚抗原（CEA）11.52μg/L。
姑息性同步放化疗
年8月至9月
患者共接受三野同中心适形放疗DT45Gy/25次，1.8Gy/次，每周5次，共5周，放射治疗靶区为胃窦体部病灶和可见胃周淋巴结以及淋巴引流区（包括肝胃间隙、幽门上下、肝门区、腹腔干和肠系膜上动脉周围、胰周以及肾门水平以上的腹主动脉旁），治疗计划及各重要脏器、组织的剂量体积直方图见图2。
放疗期间每日口服卡培他滨mg同步化疗增敏。
放疗中有2级消化道和血液系统毒性反应。放疗后休息6周，期间未行化疗。
年10月
复查血常规：红细胞3.82×/L，血红蛋白94g/L，白细胞2.44×/L，中性粒细胞1.2×/L，血小板×/L；肝肾功能正常，白蛋白41g/L；CEA3.80μg/L。
增强CT检查：胃体、窦部局部腔壁较固定、稍增厚，黏膜异常强化，周围见多枚轻度肿大淋巴结，较年7月CT检查结果明显改善（图1B）。
治疗及转归
第2次手术
年11月，患者在我院行根治性全胃切除术，D2术式淋巴清扫。术中探查见肝脏、腹盆腔、大网膜无转移结节，胃窦见5cm×6cm肿块，侵犯浆膜层，侵及横结肠系膜，胃周淋巴结无明显肿大。
术后病理显示：镜下低分化腺癌，侵及胃壁全层及周围脂肪组织，脉管内见癌栓，累及神经，残余肿瘤范围约70%，其中约60%肿瘤细胞显示显著变性、空泡化、皱缩以及凋亡状态；贲门及胃切缘未见肿瘤累及；贲门左淋巴结均未见癌转移，小弯侧淋巴结（3/15）枚，大弯侧淋巴结（3/12），见癌结节1枚；幽门下淋巴结（1/2）。
术后病理分期：ypT4aN3aM0，ⅢC期。
D2根治术后化疗
自年12月（术后1个月）起，患者共接受XELOX方案化疗4个疗程[奥沙利铂（mgd1）＋卡培他滨（mg）]。
D2根治术后随访及随访中肝转移治疗
年4月，患者常规随访，血红蛋白g/L，CEA5.6μg/L，B超检查发现肝内多个小转移灶，遂接受肝脏增强磁共振成像（MRI），见肝内多个大小不等结节，最大者7mm×5mm，动脉相增强，后期呈相对低信号（图3）。
年4月，患者接受第1次经肝动脉的栓塞化疗。血管造影（DSA）显示肝右叶多发小的肿瘤血管染色，灌注羟基喜树碱16mg，奥沙利铂mg，选择性血管注入奥沙利铂mg＋吡柔比星30mg＋超液化碘油5ml。
年5月（介入治疗后6周），患者随访CT，未见病灶内有碘油沉积，CEA降至4.1μg/L，DSA未见肿瘤血管染色，给予第2次肝动脉灌注化疗（羟基喜树碱12mg＋奥沙利铂mg＋吡柔比星20mg）。
年9月、年11月和年1月，患者接受经肝动脉灌注同样的化疗药物。患者CEA水平呈现进行性上升，分别为13.8μg/L、21μg/L、55μg/L。影像学随访见肝内病灶增多、增大。
转归
年4月出现腹胀、腹痛、纳差，检查发现不完全性肠梗阻伴腹水，肝内病灶进展，患者放弃治疗，于年8月死亡。
图1A，剖腹探查前静脉相增强CT，胃窦部胃壁明显增厚僵硬，增强明显强化（白色或黑色箭头），胃窦周围肿大淋巴结（红色箭头）B，放疗后增厚的胃壁明显恢复，未见肿大淋巴结
图2靶区为胃窦体部病灶和可见胃周淋巴结以及淋巴引流区（包括肝胃间隙、幽门上下、肝门区、腹腔干和肠系膜上动脉周围、胰周以及肾门水平以上的腹主动脉旁）
图3术后半年随访MRIA，可见数个动脉期增强小病灶（黑色箭头所示）B，静脉相病灶呈等密度
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