本文回顾性分析-年我院例胰头十二指肠切除病人,比较肠外营养联合肠内营养与全肠外营养对术后胃瘫综合征发生率及恢复时间的影响,现作报道。
1、资料与方法
1.1一般资料
例胰头十二指肠切除手术病例中,男例,女例；年龄27~84岁；胰头癌例,胆管下段癌例,壶腹周围癌例；保留幽门例,切除幽门例。随机分为全肠外营养治疗组例和肠外营养联合肠内营养治疗组例。全肠外营养治疗组男例,女例,年龄27~78岁；肠外营养联合肠内营养治疗组男例,女例,年龄29~84岁。2组性别、年龄均具有可比性。所有病人在研究阶段均未出现二次手术及围手术期死亡。本研究获得我院伦理委员会批准。
1.2治疗措施
2组均同时采用静脉营养,按照下列公式计算生理需要量,女性：基本热量(kcal)＝体质量(kg)×9；男性：基本热量(kcal)＝体质量(kg)×10。肠内营养液均为自行配制,采用牛奶、面汤、肉汤、蔬菜汁、果汁等交替注入营养管,因每个人的日常饮食量及饮食种类不同,采用此种自行配制营养液其种类更加接近日常饮食,更加接近其日常生理需要量,一次mL,每2h注入一次。应用8~10d。
1.3观察指标及判断标准
统计2组术后胃瘫综合征的发生率及恢复时间。术后发生胃瘫综合征参照秦新裕等的诊断标准：由一项或多项检查显示无胃流出道机械性梗阻,但有胃潴留；胃肠减压引流量每天＞mL,且持续10d以上；无明显水电解质和酸碱平衡紊乱；无引起术后胃瘫综合征的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退等；无应用长期影响平滑肌收缩的药物史。同时经上消化道造影或胃镜检查排除机械性梗阻。恢复标准：胃瘫病人胃动力的恢复常常突然发生,于1~2d内胃引流量明显减少,腹胀、恶心等症状消失或缓解,行上消化道造影证实胃动力恢复。
1.4统计学方法
采用t’检验和x2检验。
2、结果
手术后共发生胃瘫56例,发生率为3.0%。其中男36例,女20例。胰头癌26例,胆管下段癌18例,壶腹周围癌12例。术后全肠外营养组胃瘫发生率(40例,4.4%),显著高于肠外营养联合肠内营养组(15例,1.6%)(t’＝79.42,P＜0.01)；全肠外营养组胃瘫恢复时间为(24.2±4.5)d,显著长于肠外营养联合肠内营养组的(9.6±3.3)d(x2＝12.08,P＜0.01)。所有胃癌病人均经胃肠减压,营养支持治疗,促进胃动力药物应用,缓解病人精神压力等综合治疗后恢复。
3、讨论
胃瘫综合征为腹部手术后尤其是胰头十二指肠切除术后一种功能性并发症,临床表现为胃蠕动弱或无蠕动,胃排空延迟,胃运动功能失常而引起大量的胃液潴留并呕吐等一系列症状。胃部手术后的发生率0.4%~5.0%,本组病人术后胃瘫发生率与文献报道基本一致。目前胃瘫综合征的确切发生机制仍不十分清楚,其治疗尚无特效药物,临床多采用促进胃肠动力的药物,包括促进胃肠动力类、多巴胺受体拮抗剂类及胃动素受体激活剂类药物,但是这些药物仅对部分病人有效。由于长时间不能正常进食,使本已虚弱的胰头十二指肠切除术后病人体质进一步下降,延长住院时间和术后恢复时间,全肠外营养加重病人的经济负担,增加术后并发症导致不良后果。本文通过对比胰头十二指肠切除术后联合肠内营养与全肠外营养胃瘫的发生率,证实术后联合肠内营养对预防胃瘫综合征有显著效果。
肠内营养液或食糜进入胃肠道通过物理作用可以刺激胃肠道的蠕动和消化液的分泌,利于胃肠功能的恢复,同时通过增加内脏血流,促进胆汁及胰液排入肠道,使代谢更符合生理性,减少肝、胆、胰腺并发症的发生。其次,因胰头十二指肠切除术后病人处于禁食状态时,唾液和胃肠液分泌减少,消化道内酸碱值改变及肠道免疫球蛋白的分泌减少,使其对胃肠道内的细菌黏附的抑制作用减弱,而肠内营养液可以刺激消化液的分泌,从而可以改善这一状况；同时围手术期使用抗生素,使得条件致病菌过度繁殖,改变了肠道内微生态的稳定性,生物屏障被破坏,使细菌过度生长,导致内毒素增加,肠内营养液可以保持消化道内菌群的平衡,从而抑制致病菌的的过度繁殖,减少内毒素的产生。术后长期禁食,使肠黏膜缺乏能量供应,增殖及代谢受阻等多种因素的综合作用下导致肠黏膜萎缩,通透性增加,多重屏障功能受到破坏,增加了肠源性感染的机会。残胃及肠道壁黏膜水肿,增加术后胃瘫综合征的风险,肠内营养可以使肠黏膜细胞直接从肠内容物中吸取足够的营养成分,让已受损的胃肠和其他器官尽快获得修复重生,为胃运动技能提早恢复与适应手术后新的状态,创造了良好条件。
围术期机体的血清清蛋白水平对术后胃肠功能的恢复也有重要影响。在营养不良及低蛋白血症等状态下,容易导致胃肠壁及吻合口水肿,使得局限性运动功能障碍,延迟胃肠动力功能的恢复,增加术后胃瘫综合征的发生概率。肠内营养支持治疗通过增加术后病人的营养摄入而改善病人的营养状态,随着营养支持时间的延长病人免疫功能也有明显提高,而全肠外营养除了没有以上肠内营养的优势外,长期全静脉营养可导致肠黏膜萎缩,肠黏膜细胞蛋白质含量降低,导致肠黏膜屏障功能损害,菌群失调,并造成病人胆汁淤积及肝肾功能的损害。另外,胰头切除术后及应激状态下,胰岛素受体的敏感性下降,胰高血糖素分泌量增多,使得胰岛素的分泌量相对不足,如果静脉内营养液中加入的胰岛素用量不足,使有或潜在性的胰岛素不足的病人,手术后容易出现血糖升高。高血糖对胃肠动力有明显的抑制作用,而且两者有高度正相关性。
综上所述,对于胰头十二指肠切除术后病人,肠内营养不只是起到康复支持使用,在预防术后的胃瘫综合征中也有显著疗效,这对胰头十二指肠切除术后病人恢复及早进行术后辅助治疗都十分有利。
原作者：万百顺,张玲,贺涛,王效谦,钱相君
原作者单位：医院,医院肝胆胰腺外科
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