前两期我们学习了神经重症康复的概述、管理策略及部分常见问题；今天我们继续学习神经重症康复临床常见问题处理策略。
5、症状性癫痫癫痫是神经重症康复期间由多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致的癫痫称为症状性癫痫。临床以原发病后癫痫出现的时间分为早期癫痫和晚期癫痫，一般以7d为界。在脑损伤患者中早期癫痫的发生，意味着30d内和1年内的死亡率更高、住院时间更长、康复难度更大以及出院后致残率更高。
5.1癫痫评定
主要依据病史，即原发病，如脑炎、脑出血、脑损伤等；临床表现，脑电图和抗癫痫药物的治疗效果等。
5.1.1临床评定：主要根据临床表现分为全面性发作、部分性发作和癫痫持续状态。
5.1.1.1全面性发作：包括失神发作、肌阵挛发作、强直性发作、阵挛性发作、强直-阵挛性、失张力性发作。
5.1.1.2部分性发作：包括单纯部分性发作（运动性发作、感觉性发作、自主神经性发作、精神症状性发作）、复杂部分性发作。
5.1.1.3癫痫持续状态：各种类型的癫痫发作持续30min以上不能自行停止或连续多次发作，发作间歇期意识不恢复者即可确认。
在神经重症患者中，有脑原发病且同时出现上述临床表现者应尽快行脑电图检查。
5.1.2电生理评定：癫痫发作时的描记脑电图意义更加重大。为最大限度捕捉发作异常脑电图结果，可多次重复记录，并结合过度换气和闪光刺激。视频长程脑电图结合癫痫症状学、颅脑影像功能定位学进行综合分析，有助于区别发作类型和明确致痫灶部位。
5.2临床鉴别
需与痉挛发作和锥体外系疾病鉴别。有明确的致痫脑部病变，重症常见的发作性局部和全身痉挛发作，即使疑似癫痫亦须与肌阵挛、锥体外系病变鉴别，24h视频脑电图是首要选择。建议高度怀疑症状性癫痫患者，及时请癫痫专科会诊。
5.3临床处理
5.3.1癫痫持续状态：宜静脉用药并维持输注，尽快控制发作；即刻启动脑保护；高度重视癫痫持续发作对患者预后带来的严重影响。必要时用药物尽量减少脑组织缺氧性损害；保持气道通畅或气管插管、高流量氧疗、心电和血压监测等，癫痫持续状态发病后给予24—48h连续性脑电监测。
5.3.2症状性癫痫：首次发作后，2年内再发风险最大（21%—45%）；立即抗癫痫药物治疗可降低2年内再发风险。根据癫痫发作次数和性质，选择单一药物治疗或2种或多种药物联合治疗；成人初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、唑尼沙胺、丙戊酸钠；儿童初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用奥卡西平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯、丙戊酸钠和氨己烯酸；老年初诊或未经治疗的部分性癫痫可选用加巴喷丁和拉莫三嗪、卡马西平。应该定期监测患者血清抗癫痫药物浓度。同时，应该重视抗癫痫药物的毒副作用。对于部分难治性癫痫（经过2种抗癫痫药物正规治疗无效、每月1次以上发作）可考虑外科手术治疗。
脑损伤后预防性使用抗癫痫药物目前仍存在较大争议，一般对于起病7d后的癫痫发生无任何预防作用。
6、心血管事件6.1心律失常
有心脏基础病变，缺血缺氧，水、电解质酸碱平衡紊乱等情况的神经重症患者，有可能在康复治疗过程中发生心血管事件。
6.1.1室上性心动过速：对于室上性心动过速的急性发作期治疗，如果QRS波形态正常且血流动力学稳定，可以首选刺激迷走神经的方法终止室上速，例如做Valsalva动作或按摩颈动脉窦。如果不能终止，则需要静脉使用抑制房室结传导的药物，包括腺苷、钙离子拮抗剂（维拉帕米）、β受体阻滞剂（美托洛尔和艾司洛尔）。有支气管痉挛患者应慎用腺苷。注意钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂可能有降低血压的作用。
6.1.2心房颤动：快速房颤发作时心排血量可降低20%以上，同时冠脉供血减少，会对血流动力学造成不良的影响。新发房颤一般可在48h内的自行恢复窦性心律，可先观察。对于不能恢复窦性心律的患者，应请心内科会诊协助诊治。房颤的处理有三大基本原则：控制心室率、预防血栓栓塞以及恢复并维持窦性心律。紧急情况下，可先使用药物控制心室率。β受体阻滞剂是控制房颤心室率的一线药物，但是应小心应用
于合并收缩性心力衰竭的患者。如控制不佳，地高辛是最合适的附加用药。胺碘酮同时兼具交感神经阻滞和钙离子通道阻断作用，可以安全地用于病情危重房颤患者。
6.1.3室性心动过速：最重要的是稳定病情和终止室速。如果患者仍有脉搏，但已出现晕厥先兆、低血压或严重的呼吸窘迫，应立即进行同步体外心脏直流电复律。如心动过速时QRS波过宽无法同步，可直接进行非同步的心脏电除颤。如心跳呼吸骤停，应立即心肺复苏。
如果患者血流动力学仍稳定，可使用静脉注射利多卡因、胺碘酮或镁剂的方法终止室速。室速急诊处理时需立即进行血常规、电解质（包括镁离子）、血尿素氮、肌酐、心肌损伤标志物、血糖、血气等各项指标检查。对于已用植入型心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的患者，如患者仍频繁发作室速，应尽快请心血管科会诊，仔细寻找诱因并检查ICD设置。
6.2心力衰竭
6.2.1急性心力衰竭：如患者在康复过程中出现急性心力衰竭症状，应立即按急性心衰处理流程规范处理。
神经重症患者急性心力衰竭常见的诱因是心脏前后负荷突然增加或心脏本身有重大生理病理变化。如单位时间内输液量过大、过快，注食过量，因便秘排便过度用力，情绪突然急剧变化，心肌梗死等，要注意预防。
6.2.2慢性心力衰竭：神经重症患者若原发病为高血压性脑卒中，往往会同时合并高血压性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心功能不全。在神经重症康复期要
