文章来源：《中华胃肠外科杂志》
作者：王书昌余四特徐佳赵刚*
作者单位：上海交通大医院胃肠外科
摘要
保留胃功能、提高患者术后生活质量是早期胃癌手术治疗的发展趋势。提出保留功能胃切除手术概念，旨在保证肿瘤根治的前提下，缩小手术范围，保留部分胃的解剖及生理功能，从而提高患者生活质量。其中保留幽门的胃切除术是目前应用最广的手术方式，通过保留幽门及迷走神经以减少术后反流、倾倒综合征的发生，同时改善患者进食情况及营养状态。近端胃切除是治疗上1/3早期胃癌的胃功能保留术式，但目前关于近端胃切除后最佳的消化道重建方式还未有定论。此外，前哨淋巴结探测技术是目前最有效的术中评估早期胃癌淋巴结转移状况的治疗手段，对于指导医生选择个体化手术方案、最大限度保留胃功能，具有重要意义。
随着人们健康意识的提高和内镜诊断技术的不断进步，我国早期胃癌的诊断率持续上升。对于早期胃癌患者，在达到手术根治目的的前提下，保留胃的解剖结构和功能，减少术后患者反流、营养障碍等长期并发症，可以极大地提高患者术后生活质量。因此，功能保留胃切除术（functionpreservinggastrectomy，FPG）逐渐成为目前临床研究的热点。虽然我国关于FPG的相关研究起步较晚，但目前相关技术及理念已逐步得到推广。本研究就FPG的相关争议性问题及应用前景进行评述，为临床工作及研究提供参考。
一、功能保留胃切除术（FPG）定义
功能保留胃切除术是指在根治原发病灶前提下，限制胃切除范围，同时保留幽门及迷走神经功能，以充分保存胃解剖及生理功能。Maki等[1]于年提出的用于治疗胃溃疡的保留幽门胃切除术（pylorus-preservinggastrectomy，PPG）被认为是最早的FPG。但随着消化性溃疡可经药物治愈而无需手术干预，FPG手术逐渐被更多地用于治疗早期胃癌。目前针对早期胃癌，被认为属于FPG的手术方式有PPG、近端胃切除（proximalgastrectomy，PG）、间置空肠吻合术（J-Pouchinterposition，JPI）、胃节段切除（segmentalgastrectomy，SG）以及局部切除（localgastrectomy，LG）；此外，内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）和内镜下黏膜剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）也被认为属于FPG范畴。
二、保留幽门胃切除术（PPG）
PPG主要适用于肿瘤位于胃中段1/3的早期胃癌，肿瘤下缘距幽门4cm，且术前CT及超声内镜未发现淋巴结转移。PPG治疗早期胃癌的安全性目前已得到相关研究验证[2,3,4,5]。在达到肿瘤根治及长期预期生存的同时，PPG手术相较传统的远端胃切除术（distalgastrectomy，DG）降低了患者术后倾倒综合征、胆汁反流、胆囊结石等发生率，对术后营养状态、进食舒适度以及体质量变化等方面亦有显著改善[6,7]。
PPG最为常见并发症是术后胃排空障碍。其发生机制尚不明确，目前认为，术后幽门水肿及迷走神经失调控是导致胃储留的可能因素。因此，术中需规范操作，完整保留幽门部血供和迷走神经肝支及幽门支，同时合适的幽门管长度也可避免术后胃排空障碍发生。
PPG术中保留幽门血管对于保留幽门功能具有重要意义。PPG手术通常需保留幽门下血管同时清扫No.6淋巴结，这使得PPG技术较远端胃切除更为复杂。裸化血管的过程增加了术中损伤及出血的风险，因此，术者需熟练掌握幽门下血管解剖。幽门下静脉汇入胃网膜右静脉或胰十二指肠上静脉，但走行更为复杂，传统PPG不保留幽门下静脉，通过幽门上下静脉吻合支回流，但离断幽门下静脉可能是造成术后幽门水肿的原因之一。目前研究认为，保留幽门下静脉可改善术后胃功能。Kiyokawa等[8]研究中，保留幽门下静脉较不保留显著降低术后胃潴留发生（0比8.5%，P=0.03）。
幽门上区域是胃右动静脉及迷走神经幽门支走行处。对于PPG保留迷走神经肝支长期存在争议。目前临床多倾向于保留迷走神经分支以更好地提高患者生活质量。但保留幽门上血管及迷走神经势必影响No.5淋巴结清扫，使PPG治疗早期胃癌的安全性受到质疑。但多数研究认为，位于中段1/3的早期胃癌No.5转移率极低[9,10,11]。因此，对位于胃中1/3的早期胃癌，No.5淋巴结可以不做常规清扫。
有学者主张，PPG手术在保留迷走神经肝支的同时保留迷走神经腹腔支。但迷走神经腹腔支术中判别较困难，且术中超声刀操作热损伤易损伤神经。最重要的是，迷走神经腹腔支与胃左动脉关系密切，术中很难同时兼顾保留神经功能和彻底清扫No.7淋巴结。但胃左动脉旁淋巴结对于肿瘤根治具有重要意义。有报道，中段早期胃癌No.7淋巴结转移率达3.2%，前哨淋巴结显影率达27%[8]。因此，在第4版日本胃癌治疗指南中已将No.7列入胃癌根治手术D1清扫范围[12]。但Tokunaga等[13]认为，保留迷走神经腹腔支对胃功能短期内无明显优势。因此笔者建议，在PPG中对No.7完整清扫的同时不常规保留迷走神经腹腔支。
PPG中保留幽门管的长度也被认为是影响患者术后恢复的因素。Namikawa等[14]通过PGSAS-45问卷调查发现，PPG幽门管长度保留≥3cm的患者术后餐后不适、腹泻等不适症状明显改善。虽然在Morita等[15]研究中，幽门管3cm与3cm并不影响短期内胃潴留的发生率，但此项研究中两组患者保留幽门长度过于相近（2.5cm及3cm），可能是导致阴性结果的重要原因。因此，幽门管的保留长度虽存争论，我们建议保留至少2.5cm。
PPG术后胃排空障碍多可以通过保守治疗后好转。对于保守治疗无效的患者，内镜下球囊扩张可显著改善症状，无需进一步治疗。对球囊扩张治疗效果欠佳的患者，可考虑放置幽门支架，虽然报道安全可行，但支架滑脱概率较高。因此，对于胃潴留患者，首先考虑保守治疗，选择有创操作时仍需谨慎。
腹腔镜技术与胃功能保留手术结合可进一步发挥术后早期恢复、减少术中创伤和术后并发症的优势，腹腔镜下进行PPG是目前临床中的首选。腹腔镜PPG多通过上腹正中切口将游离的胃拖出，进行手工缝合，此操作虽增加手术时间，但可降低手术费用。
三、近端胃切除术
近端胃切除（PG）是治疗上1/3早期胃癌的安全有效的手术方式。上1/3胃的早期胃癌淋巴转移率极低，目前PG肿瘤学安全性并无异议。
理论上PG保留迷走神经肝支、幽门支和保留幽门功能，在术后恢复以及营养吸收等方面优于全胃切除，被认为是治疗近端胃癌的功能保留手术。Takiguchi等[16]研究中，PG较全胃切除（totalgastrectomy，TG）在术后体质量变化、进食次数、倾倒综合征发生率等方面具有显著优势，PG术后患者长期生活质量优于TG。Inada等[17]研究中，PG保留3/4胃有助于减轻腹泻及减少进食次数。但目前PG并未被广泛接受，主要原因是术后吻合口并发症发生率较高，包括食管反流及吻合口梗阻。因此，临床上提出多种消化道重建方式以减少术后并发症。为减少术后食管反流，目前提出多种胃食管吻合方式，包括管状吻合器吻合、食管下端括约肌保留术、管状胃成型术、胃底悬吊（固定）术、胃底折叠术以及双皮瓣技术等。同时有数种较复杂的食管空肠吻合方式应用于PG，包括间置空肠、间置空肠袋和双通道技术。间置空肠或空肠袋可显著降低胃食管反流，但手术操作复杂，吻合口较多，间置的空肠蠕动功能无法达到正常状态，可能会阻碍食物通过，造成进食不适，并且对术后复查胃镜造成困难。Namikawa等[14]研究指出，间置空肠术后生活质量虽然在第1年优于TG，但其优势随时间逐渐减少。双通道技术是目前胃空肠吻合的最佳选择[18,19,20]。
四、其他功能保留胃切除术（FPG）与前哨淋巴结探测
目前有多种缩小手术方案可应用于早期胃癌治疗，如胃节段切除、楔形切除或内镜下切除等。缩小手术范围可减少手术创伤，充分保留胃功能，但这些手术无法进行系统的淋巴清扫，其肿瘤安全性存在隐患。前哨淋巴结导航手术（sentinellymphnodenavigationsurgery，SNNS）可在术中预测淋巴结转移的可能性，减少不必要的淋巴结清扫，缩小手术范围，从而保留胃功能。但由于胃淋巴回流路径复杂，胃癌淋巴结跳跃性转移概率高，对SNNS在胃癌手术中的应用造成困难。
Rabin等[21]研究T1期前哨淋巴结（sentinelnode，SN）检出率达90.9%，而T2及T3期SN检出率分别为88.2%及68.8%，且漏诊率也较高，可能由于肿瘤侵犯较深时使淋巴回流被阻断或改道，因此，临床试验中SN多应用于T1期早期胃癌中。SNNS适应证尚无定论，但临床研究中多用于cT1~2N0、直径4cm的早期胃癌。目前多采用术前及术中胃镜进行黏膜下注射给药。术中SN快速检测是另一个难题，由于肿瘤微转移的存在，术中单层冰冻活检难以准确检测淋巴结中微转移病灶，冰冻切片假阴性率较高。因此，需更为精准快速的检测方法的逐步应用以提高淋巴结微转移的检测率。
研究表明，淋巴转移首先发生在SN中，同时很少发生淋巴域外的转移。因此在手术中如发现SN阳性，其所在的区域淋巴结需进行同时清扫，相较单独活检SN可显著降低假阴性率。
日本报道了两项二期临床研究结果。Kitagawa等[22]研究中，应用异硫蓝及放射性锝作为示踪剂进行黏膜下注射预测前哨淋巴结，其前哨淋巴结检出率为97.5%，转移淋巴结检测灵敏度93%，假阴性率为7%，检测准确率为99%，在假阴性的4例患者中有3例转移发生在SN所在淋巴域中；提示，SNNS应用在早期胃癌手术中是安全有效的。而在JCOG-中，用吲哚菁绿进行术中浆膜下注射预测SN，术中冰冻活检假阴性率达46%，即使经石蜡切片，诊断假阴性率仍14%，7例患者在SN预测淋巴区域外发现转移[23]。分析认为，JCOG-中术者经验不足，采用单一染料而未采用双重染料、注射方式和术中冰冻活检不准确是造成预测失败的原因。
SNNS可为早期胃癌淋巴清扫范围提供参考，能够扩大保留功能胃切除术的手术适应证，从而改变目前胃癌外科治疗格局，同时为肿瘤学安全性保驾护航。目前，SNNS的安全性尚无定论，手术适应证尚无统一标准，韩国因此正在开展一项三期多中心临床试验（SENORITAtrial），研究前哨淋巴管池切除（SBD）手术应用于腹腔镜FPG的肿瘤安全性以及对生活质量的影响[24]。
五、结论
随着早期胃癌诊断率逐渐上升，外科手术面临新的挑战。由于早期胃癌预后良好，因此我们越来越多地北京中科医院是骗子北京看白癜风最好专科
