患者信息
姓名：余**
性别：男
年龄：63岁
身高：不详
体重：不详
会诊时间：年02月03日
病情信息采集
主诉：
脑出血术后昏迷1月余。
现病史：
家属代述：患者长期独自生活，1月前患者因高血压脑出血昏迷，在我院神经外科手术治疗，术后生命体征稳定，但仍昏迷，家属要求中医会诊。
现症：
家属代述：气管导管护理时可吸出较多浓白黄痰，术后曾解干结黑硬大便一次，近来大便软糊状，小便稍黄。无明显胃潴留和尿潴留。
既往史：
高血压病史多年，未规律服药监测。
体征：
望诊：形体稍胖，脸色淡白，时有无意识睁眼，右肢肌张力增高，牙关稍紧；
闻诊：呼吸稍粗，时可闻及痰鸣，无明显口臭；
舌象：舌质润，色稍暗红，苔白稍腻；
脉诊：脉尺部沉弱，寸关弦滑旺；
特别提示：
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言
病象分析
1.现症：
气管导管护理时可吸出较多浓白黄痰
——痰热
术后曾解干结黑硬大便一次，近来大便软糊状，小便稍黄
——术后曾有阳明燥热，近来燥热减
2.体征：
望诊：
形体稍胖，脸色淡白
——痰湿之体
昏迷，时有无意识睁眼
——心神闭阻
右肢肌张力增高，牙关稍紧
——风痰阻滞经络及口窍
闻诊：
呼吸稍粗，时可闻及痰鸣
——气痰壅滞
舌诊：
色稍暗红
——少许血滞
苔白稍腻
——湿痰
脉：
尺部沉弱，寸关弦滑旺
——下虚上盛，肾阴亏虚，湿痰夹热随肝风上扰，壅滞于上
辨证论治过程
1.独立分类（辨证三要素）
1.病因
痰
——痰多，形体稍胖，脸色淡白，脉滑
风
——右肢肌张力增高，牙关稍紧，脉弦
热
——痰浓，脉旺
2.病位：
厥阴（心包肝）
——昏迷，右肢肌张力增高，牙关稍紧
少阴（肾）
——脉尺部沉弱
3.病机
心神闭阻
——昏迷，时有无意识睁眼
肝风上扰，湿痰气阻壅滞于于上
——呼吸稍粗，时可闻及痰鸣，寸关弦滑旺
肾阴亏虚
——尺部沉弱
2.综合判断：
——素体痰湿、肾阴亏虚，湿痰夹热随肝风上扰，闭阻心包
分清先后缓急
根据时间顺序，进行逻辑组装
A：素体痰湿、肾阴亏虚。
B：肾虚及肝。
C：湿痰夹热随肝风上扰，闭阻心包。
——当前以湿痰夹热随肝风上扰，痰气壅滞于上，闭阻心包为急，表现为昏迷，呼吸稍粗，痰多质浓色白黄，寸关弦滑旺。
立法处方及药后反馈
立法处方：
1.治则
先开闭降气，后补虚
2.治法：
芳香开窍，化痰降气，熄风清热，少佐养阴
3.处方：
涤痰汤加减
4.用药：
法半夏20克川贝10克竹茹10克枳实10克天竺黄10克
瓜蒌皮10克麦冬10克玄参10克天麻10克瓜蒌仁10克
胆南星10克菖蒲10克郁金10克五剂日一剂半，每次鼻饲毫升
每次鼻饲冲麝香0.3克，竹沥（自己砍淡竹烧）20毫升，生姜汁2滴
疗效反馈
嘱其一定要买到好的天然麝香方可服药。会诊第二天晚上，家属第1次低价自购回麝香拿我看，我一闻基本没有味道，告之可能放了太久，瓶子没密封好，漏气了。但考虑已经买回，遂让患者服用，每次用0.5克。第四天回访，患者仍昏迷。遂让家属去广州买好的麝香。晚上家属拿新买麝香我看，此次气味浓烈。按原方再开了七剂，日一剂。大年初七上班回访，家属说吃到第四剂时开始清醒，现虽未能说话，但已有意识，痰基本消失，呼吸畅顺，准备拔除胃管。后神经外科未再请会诊。
说明与发挥
1.卒中之际，要把好闭证一关，开闭诸法要根据辨证选用，区别其因气、因痰、因热、因瘀、因风火之不同，而分别给予芳香开窍、利气豁痰、清气降火、活血化瘀、潜镇息风等方剂。如有阳明腑实者，要及时予以通腑，以利于降气、降火，火降则血自宁，气降则痰不升。
2.水亏阴虚是中风的基础，治疗早期即应尽量避免耗竭阴液之品。如内风乍定，痰塞既开，即当培养其本，使阴液渐充，气血宁静，营卫调和而内风自息。滋养之法，或养阴，或补中，均须注意“轻灵”，慎用滋腻阴柔之品，以防生痰、壅气。
3.书中常将闭证简单分为阳证与阴证，本案患者痰多气粗，脉弦滑似属阳闭之风火，而静卧不烦，苔白腻又似阴闭之寒痰。其实，临床常为阴阳错杂，本案即属此例。
4.中药质量好坏确实影响疗效。
（此医案的诊治医生为吴科医生）
整理作者：吴科
广东茂名人
8级江西中医学院研究生，师从刘英锋教授
刘夫子传承工作室成员
坐诊信息：
深圳医院中医科
文字整理：吴科
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
*《刘夫子医案》第二十期
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