随着人们对医学本质和疾病规律认识的不断深入，由姑息治疗衍生的医学服务逐渐发展，成为一门正式的医学分支学科，即姑息医学。姑息一词的内涵也随之发生变化，其广度已超出对症治疗的范畴，深度也拓展至改善生活质量，延长生存期的层面，蕴含着积极主动的服务理念。在接受姑息治疗的患者中，恶心呕吐常见，医院姑息治疗科MatherH医师等介绍了姑息治疗中导致恶心呕吐的原因、如何明确病因、应该进行哪些检查、补液治疗方案、止吐药物的应用以及新治疗药物等。相关内容于年12月发表在BMJ杂志上。
导致恶心呕吐的最可能原因是什么？
明确导致恶心呕吐的原因、鉴别潜在的可逆性原因、制定止吐策略非常重要。对于癌症晚期患者，导致恶心呕吐的6大原因见表1。胃潴留和化学物质干扰最常见。然而，恶心呕吐通常由多个因素引起，对于许多患者而言，恶心呕吐不可能由单一因素导致。
如何明确导致恶心呕吐的原因？
提示恶心呕吐潜在诱发因素的症状见表1。检查腹部明确有无肠梗阻、肝肿大和腹水症状，上述症状可能提示胃潴留。听诊上腹部听到“振水音（successionsplash）”提示胃出口梗阻。若怀疑粪便嵌塞，应进行直肠检查；然而，对于可能存在中性粒细胞减少的患者，应避免进行直肠检查。应进行全面的神经系统检查，明确有无颅内压升高和局部神经系统症状，上述症状提示肿瘤脑膜转移和颅底肿瘤。
应进行哪些检查？
补液治疗
支持姑息治疗中应用止吐药的证据强度如何？
（略，详见全文）
临床医师应处方哪类止吐药？
图1显示了致吐途径，包括不同位点的被激活受体、潜在原因、不同情况下最有效的止吐药。一线和二线止吐药、常见的给药途径和给药剂量见表3。常用止吐药的相关证据和不良反应见表4。
图1.致吐途径
常用的给药途径有哪些？
口服
如患者无呕吐、吸收不良和严重胃潴留，临床医师应处方口服止吐药。对于症状持续的患者，临床医师应按需常规开处二线止吐药。
胃肠外给药
如患者合并呕吐、吸收不良和严重胃潴留，建议临床医师经胃肠外途径给予止吐药。若已建立静脉通路，可通过静脉通路连续输注止吐药，必要时直接静脉注射给予额外剂量止吐药。若未建立静脉通路，首选经皮下途径给予止吐药，因为该途径最无创。通过注射器驱动装置可连续皮下输注止吐药超过24h。一个注射器驱动装置内可联合给予3种药物，包括应用阿片类药物镇痛。注射器驱动装置不可应用于临终管理，可用于黏膜炎和肠梗阻的管理。给药前应核查输注的溶液（水或生理盐水）是否恰当、输注的药物是否兼容，如有疑问应向专家寻求帮助。应每日检查注射器驱动装置中的输注药物，密切观察皮肤输注部位有无红斑或压痛，若出现上述症状，应即刻更换输注部位。可直接皮下注射或再次建立皮下留置针给予额外剂量止吐药。对于有出血倾向的患者，应避免肌肉注射止吐药，因为该途径给药较痛，并可引起血肿。胃肠外或口服途径给药的替代方案见表5。
如何滴定止吐药？
止吐药滴定方案见图2。一项非对照研究显示，对于接受姑息治疗的住院患者，根据临床影像学检查结果给予治疗，82%患者的恶心症状得以缓解，84%患者的呕吐症状得以缓解。症状得以缓解的中位时间为2天。另一项设计相似的研究显示，对于癌症晚期患者的恶心呕吐，给予对因治疗，1周时89%患者的恶心症状得以缓解，56%患者的呕吐症状得以缓解。
图2.止吐药滴定方案
在滴定给药期间，不应联合应用有相似受体分布的止吐药（如甲氧氯普胺和多潘立酮）。应避免联合应用作用机制相互竞争的止吐药[如促胃肠动力药（胃复安）和抗胆碱能药物（如赛克力嗪）]。作用于多个受体的药物（如左美丙嗪和奥氮平）的不良反应较多，若选择性一线药物治疗失败，这类药物与二线药物一样有效。
地塞米松的效果如何？
若有证据提示患者存在颅内压升高，可给予地塞米松。地塞米松也可用于治疗恶性肠梗阻。临床医师和患者应警惕药物不良反应，包括肌病、高血糖、情绪改变和身体形象改变。为了最大限度减小药物的不良反应，应给予最低有效剂量药物治疗最短时间。
恶性肠梗阻患者恶心呕吐的管理
对于不适宜采取手术治疗的恶性肠梗阻，可给予阿片类药物和止吐药物治疗，有时也可连续皮下输注抑制分泌药物。
止吐药
对于恶性肠梗阻早期患者和部分性肠梗阻患者，可给予甲氧氯普胺，该药具有促胃动力作用。然而，对于存在完全性肠梗阻或肠绞痛的患者，若应用赛克力嗪伴或不伴氟哌啶醇或左美丙嗪治疗，应避免应用甲氧氯普胺。
抑制分泌药物
对于采取上述措施治疗仍发生严重呕吐的患者，可给予抑制分泌药物（如丁溴东莨菪碱，一种抗胆碱能药物）或奥曲肽（一种生长抑素类似物）或二者联合治疗。若怀疑肠绞痛，应用上述药物均具有解痉作用，丁溴东莨菪碱更常用于解痉。最近的一项随机对照研究显示，对于癌症相关肠梗阻患者，在标准治疗（包括地塞米松）基础上加用奥曲肽（作为一线治疗），未能减少其无呕吐天数，但能够减少其呕吐发作次数。对于接受标准一线治疗仍持续呕吐的患者，将奥曲肽作为二线治疗的作用仍需进一步研究。
地塞米松
对于恶性肠梗阻患者，除外应用止吐药和抑制分泌药，还可给予地塞米松。一项系统评价显示，对于妇科及胃肠癌相关恶性肠梗阻晚期患者，应用地塞米松未能提供显著获益，但地塞米松仍广泛用于缓解恶性肠梗阻。常用剂量为4~16mg每日1次（皮下注射或静脉注射）。治疗5d后应评估患者的治疗应答。
顽固性肠梗阻的其他干预措施
（略，详见全文）
新治疗药物有哪些？
阿瑞皮坦为一种NK1拮抗剂，可用于预防延迟化疗引起的恶心呕吐。该药还可有效治疗顽固性恶心相关软脑膜疾病，可口服和静脉内给药。
血清素5-HT3受体拮抗剂目前用于治疗化疗和放疗引起的恶心呕吐和术后恶心呕吐。这类药物可引起便秘，限制了其在姑息治疗中的应用，这类药物还应慎重用于QTc延长的患者。病例报告证据显示，5-HT3受体拮抗剂还可有效治疗晚期癌症引起的顽固性恶心呕吐、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）和晚期多发性硬化。帕洛诺司琼为一种新的长效5-HT3受体拮抗剂（单一剂量药效可持续达5d），较少引起便秘。格拉司琼目前可经皮给药，可作为社区患者连续皮下输注止吐药的有效替代方案。目前证据显示，上述两种药物仅局限用于治疗化疗引起的恶心。最具成本效益的替代方案可能为经直肠给予昂丹司琼栓剂。
靶向促胃动力药物目前正在研发中，包括选择性5-HT4激动剂、生长素释放肽激动剂、促胃动素受体激动剂。大麻素（如大麻隆）通过作用于CB1受体具有止吐作用，用于治疗顽固性恶心具有良好的效果，但目前证据显示，该类药物仅可用于标准方案治疗失败情况下化疗相关恶心的治疗。
表1.恶心呕吐的原因、主要临床特征和干预措施
（略，详见全文）
表2.导致恶心呕吐的可逆性原因及恰当治疗方案
表3.姑息治疗中建议应用的止吐药
CSCI，连续皮下输注（注射器装置）
应用的其他止吐药包括奥氮平和阿瑞皮坦
对于接受氟哌啶醇3mg/24hCSCI、左美丙嗪12.5mg/24h、劳拉西泮0.5mg2剂量/24h治疗效果不佳的顽固性恶心呕吐患者，建议早期向专业姑息治疗专家进行咨询
表4.姑息治疗中常用止吐药物的作用机制、适应证、证据基础和不良反应
表5.口服、静脉输注和皮下注射止吐药的替代方案
（略，详见全文）
小结
晚期疾病相关恶心呕吐通常由多因素导致。常见的致病原因包括胃潴留、化学物质、肠梗阻和颅内压升高。恶心呕吐可引起严重并发症，如营养缺乏、电解质紊乱、脱水和吸入性肺炎。临床医师了解止吐药作用机制有助于选择针对潜在原因的止吐药。必要时，检测患者的肾功能、电解质和钙水平。一般给予口服止吐药，除非患者正在呕吐或怀疑存在吸收障碍或胃潴留。若恶心呕吐症状持续，必要时可处方另一种止吐药。针对患者的具体情况评估获益和风险后，可考虑胃肠外补充液体。
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