●规范与建议
●转自中华重症医学电子杂志
作者：刘娇1陈尔真2王洪亮3吴键锋4尚秀玲5杨向红6尚游7刘嘉琳2陈德昌2
作者单位：上海交通大医院北院重症医学科1；上海交通大医院重症医学科2；哈尔滨医院重症医学科3；广州，医院重症医学科4；福州，医院重症医学三科5；杭州，医院重症医学科6；武汉，华中科技大学同医院重症医学科7
通信作者：陈德昌，Email：
.cn年12月以来，一种新型冠状病毒导致的感染在我国突发，截止目前，我国累计确诊病例已超7万例。年2月7日，国家卫生健康委将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”（简称“新冠肺炎”），英文名称为“NovelCoronavirusPneumonia”（简称“NCP”）；年2月11日，世界卫生组织将新型冠状病毒引发的疾病命名为“COVID-19”，英文名称为CoronaVirusDisease。新型冠状病毒感染患者，初始症状多以发热、乏力、干咳为主，轻症患者预后良好，部分患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、脓毒症休克、急性肝损伤、急性心肌损伤、横纹肌溶解、难以纠正的内环境紊乱和凝血功能障碍等。目前，针对NCP患者缺乏非常有效的抗病毒药物。重型及危重型患者，除给予有效的呼吸、循环支持外，营养支持治疗对于提高患者机体免疫功能，缩短病程，降低患者死亡率具有重要意义[1-2]。一、多数重症NCP患者合并营养不良NCP患者由于出现感染、发热等症状，部分患者进展为ARDS，机体处于高分解代谢状态，导致糖异生增加，胰岛素抵抗，随之蛋白质分解代谢增加，机体出现负氮平衡，能量及蛋白质的需求进一步增加。在合并基础疾病的情况下，极易出现严重营养不良。后者加重患者的呼吸肌功能及免疫功能障碍，致使感染难以控制，严重影响重症NCP患者的预后。此类患者发生营养不良，归因于以下几个方面因素：（1）患者由于机体应激反应增强，体内分解代谢加速，能量供求失衡；（2）重症NCP患者由于机体氧供少于氧耗，致使肠道功能受损；（3）肠道也是新型冠状病毒侵袭的靶器官之一，临床上很多患者合并有腹泻等消化道症状，同时抗病毒药物，如阿比多尔、克立芝，也会引起食欲减退、腹泻等消化道症状；（4）许多重型和危重型患者接受无创机械通气，这类患者往往胃泡胀气严重，增加腹内压，引起肠内营养不耐受和误吸风险；此外，亦能导致呼吸力学改变，影响无创通气疗效。总之，这类患者肠内营养的耐受性较差。二、重症NCP患者营养评估策略作者在临床工作中发现，重症NCP患者营养状况相关指标往往出现不同程度的降低，如：血清前白蛋白水平，重症NCP患者中往往低于g/L，部分危重症患者更是低于70g/L，甚至低于50g/L。基于版《新型冠状病毒（-nCoV）感染的肺炎诊疗快速建议指南（标准版）》建议全程营养管理，动态评估患者的营养风险，及时给予营养支持，强调尽快达到目标能量[2]。由于缺乏营养不良高危患者评估的“金标准”，目前，营养风险筛查建议使用NRS或改良NUTRIC评分工具[3]。NRS评分≥3分提示有营养不良风险，需要进行营养干预；NRS评分≥5分或改良NUTRIC评分≥5分（不考虑IL-6）的高营养不良风险患者，要尽早给予营养治疗。所有入住ICU的重症NCP患者，均应尽早对患者启动营养不良风险评估。三、重症NCP患者营养喂养时机及途径根据中华医学会肠外肠内营养学分会《关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议》[4]，推荐五阶法实施营养治疗：膳食+营养教育、口服肠内营养（oralnutritionalsupplement，ONS）、管饲肠内营养、补充性肠外营养（supplementalparenteralnutrition，SPN）及全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。NCP患者应根据病情严重程度、胃肠功能和呼吸支持方式合理选择营养喂养途径。轻症可自主进食患者，首选经口进食或ONS；若无法自主进食，则建议48小时内启动肠内营养。如果重症NCP患者合并未控制的休克、严重低氧血症、严重酸中毒、上消化道出血或胃残余量＞ml/6h、肠缺血、肠梗阻及腹腔间隔室综合征等情况，应暂缓实施肠内营养。对存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需3~7天内启动肠外营养[3]。在肠内营养摄入不足时联合肠外营养可避免能量摄入不足和全肠外营养可能导致的血糖/血脂升高的风险[5]。同时为避免过度喂养，重症患者的肠内营养和肠外营养应在3~7天内逐渐达到目标喂养量。无创通气（non-invasiveventilation，NIV）的患者经ONS途径，建议在进食时更换为鼻罩或暂时更换成经鼻高流量氧疗，以降低进食过程中出现低氧血症的风险；NIV患者优先推荐“钮式”面罩，因该型面罩上设有胃管出口，不影响无创通气效率，同时更有利于肠内营养的顺利实施。如果NIV患者出现胃泡严重胀气，推荐幽门后喂养。有创机械通气或接受体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）的患者，若无肠内营养的禁忌证，建议尽早行管饲肠内营养。经胃为首选的管饲营养喂养通道，如出现胃潴留，可用红霉素~mg，每日3次促进胃肠蠕动或胃复安10mg，每日3次，并于72h后减量至1/3，若仍不能缓解，可选择幽门后喂养；如患者合并以下高误吸风险，如气道保护能力丧失、年龄＞70岁、意识水平下降、口腔护理较差、俯卧位、胃食管反流、单次负荷量给予肠内营养可首选幽门后喂养[3]。鉴于目前新型冠状病毒疫情严重，护理力量相对不足，使用幽门后喂养不失为较好的营养方式。四、重症NCP患者营养喂养量国内外主流指南和新型冠状病毒肺炎快速建议指南中推荐：根据疾病严重程度不同，推荐20~30kcal/（kg·d）供给并尽快达到目标能量[2]；重型NCP患者，目标喂养量建议25~30kcal/（kg·d），以低剂量起始喂养，如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度：10~20kcal/h或10~30ml/h）。需强化蛋白质供给，增加蛋白质的比例，根据国家卫健委最新版《新冠病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》推荐按照1.5~2.0g/（kg·d）[氮0.25~0.33g/（kg·d）]供给，提高支链氨基酸供给，从而促进蛋白的合成。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉，改善呼吸肌功能和机体免疫功能。在行肠外营养时，非蛋白供能比：糖/脂为（50~70）/（50~30）；非蛋白热卡/氮为（~）/1。合并ARDS的重症NCP患者选择肠内营养制剂的种类及肠外营养制剂的配方时均应适当减少糖的比例，从而减少二氧化碳的产生，减轻患者肺的负荷。同时，由于该类患者急性期需遵循严格的容量管理原则，建议选择高能量密度肠内营养制剂，限制液体过度摄入；后期可选择非浓缩型肠内营养制剂。而对于合并急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）的重症NCP患者应根据AGI的分级选择合适的肠内营养制剂。AGI2～3级的重症NCP患者推荐选择短肽类制剂，AGI0～1级首选整蛋白制剂。部分重症NCP患者在给予肠内营养治疗的时候，往往会出现肠内营养不耐受。针对肠内营养不耐受，需积极改善体位、减缓输注速度，还可选用以下几类营养制剂：（1）选用低渗或等渗配方；（2）选用易消化吸收的脂肪组合：如：加入中链脂肪酸（MCT）及有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如左旋肉碱[6]；优先使用中长链脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例；（3）含可溶性膳食纤维，如：低聚果糖（FOS）的配方[7]。对于BMI14kg/m2、过去3~6个月体重下降20%或15天以上营养摄入显著降低的重症NCP患者给予肠内或肠外营养治疗时，应持续监测患者血清电解质尤其是血磷的水平[8]。若出现血清磷水平的显著降低，应警惕再喂养综合征。为避免喂养过程中出现再喂养综合征，建议缓慢增加肠内营养热卡量，5天以后达到目标热卡的80%，同时补充磷酸盐或高剂量（mg或mg）硫胺素[9]。五、重症NCP患者特殊营养成分推荐1．鱼油成分重症NCP患者体内大量炎症介质（如TNF-α，IL-1β）的瀑布式释放和氧化应激，会引起肺泡上皮和内皮细胞损伤，导致肺间质水肿等病理改变[10-12]，是并发ARDS的重要病理生理机制，因此，抗炎和抗氧化是阻断病理过程和疾病进展的重要手段。有研究探讨了含有ω-3鱼油的肠内营养制剂和含有二十二碳六烯酸（DHA）+二十碳五烯酸（EPA）的肠外营养制剂对ARDS患者的疗效。2项研究证实含ω-3鱼油的肠内营养制剂能显著缩短ICU住院时间，机械通气时间，降低死亡率[13-14]。但另外两项研究，ALI患者应用含高剂量鱼油，对肺部炎症介质的水平、患者的病死率、ICU住院时间和器官功能改善均没有益处[15-16]。基于循证医学证据，欧洲临床营养与代谢学会《ESPEN重症营养指南》[3]及美国肠外肠内营养学会和美国重症学会《ASPEN/SCCM重症营养指南》[7]均推荐合并呼吸衰竭的重症患者可使用肠内和/或肠外营养添加鱼油的营养配方，但肠内营养仅限于每日mgEPA+DHA的使用量，高于其3~7倍的鱼油添加量是有害的，肠外营养可按照0.1~0.2g/（kg·d）给予鱼油[3]。2．微量营养素微量营养素，即微量元素和维生素，是碳水化合物、蛋白质和脂类代谢所必需的营养底物，在改善免疫功能和抗氧化、调节内分泌、DNA合成、DNA修复和细胞信号传导方面发挥重要作用。在炎症反应失调的患者中，多种微量营养素缺乏严重。近期研究发现，脓毒症患者血清锌离子的浓度出现持续降低[17]。对重型和危重型患者，建议加强血清微量营养素浓度监测，按照正常人的饮食摄入量补充。行空肠喂养和使用质子泵抑制剂的重症患者往往出现维生素B12的吸收障碍，应
