新生儿尤其早产儿营养需要量高，但消化吸收和代谢功能相对有限，在疾病情况下容易发生胃肠道功能障碍，许多重症患儿甚至不能经口进食。由于摄入量不足、机体组织受损、分解代谢旺盛及蛋白质/糖原消耗增加，极易造成负氮平衡，致使血浆蛋白降低、抗体形成减少，甚至出现恶病质，严重影响疾病恢复与生长发育，在早产儿、小于胎龄儿还可影响大脑细胞发育，导致永久性脑损伤，因此新生儿期的营养支持疗法特别重要。来自中华医学会肠外肠内营养学分会儿科营养支持学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组的部分专家们在年共同制定了「中国新生儿营养支持临床应用指南」并发布在《中华儿科杂志》年第6期，为临床儿科医师正确实施新生儿营养治疗方案起了很大的推动作用。该指南在年经上述中华医学会各专科分会的专家们再次修订，发布在《中华小儿外科杂志》年第10期和《临床儿科杂志》年12期，现对指南中重要和更新的内容作一简要解读。该指南的推荐依据强度分级在版是分A、B、C3个等级，版分为A、B、C、D、E5个等级，较版更为准确客观。肠内营养支持（EN）方面1.肠内喂养总热量总热量仍然是～kcal/kg/d不变（1kcal=4.J），但是早产儿的热量供应已经细分：普遍需要提高至～kcal/kg/d，部分超低出生体质量儿（ELBW）需kcal/kg/d才能达到理想的体质量增长速度。因为胎龄越小、体质量越低的早产儿住院期间和出院后发生宫外生长迟缓（EUGR）的概率越高，供给更高的热量密度才能满足其追赶性生长的需求。2.宏量营养素蛋白质的推荐摄入量方面，足月儿2.0～3.0g/kg/d不变，早产儿提高至3.5～4.5g/kg/d，ELBW的蛋白质需求量增至4.0～4.5g/kg/d。蛋白质/热量比在足月儿为1.8～2.7g/kcal，早产儿则为3.2～4.1g/kcal。近年来大量研究数据显示，早产儿生后早期足量的蛋白质供应，对其生长追赶、体成分结构、远期的体格和智力发育，都有着非常重要的意义，故美国和欧洲的相关文献都推荐增加对早产儿的蛋白质供应量。而在脂肪和碳水化合物方面则没有进一步的更新。3.喂养方式（1）母乳喂养直接喂哺母乳肯定是首选的推荐形式，需要慎重考虑因母乳喂养导致的风险但不再作为绝对禁忌证的某些情况包括：母亲HIV和HTLV感染，活动性结核病，HBV、CMV、HSV、梅毒螺旋体感染；母亲接受放射性治疗、抗代谢药物、化疗药物等；罕见的遗传代谢病。（2）人工喂养除了正常的经口喂养之外，管词喂养中首选口/鼻胃管喂养，有上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险和严重胃食管反流（GER）的患儿可采用经幽门/幽门后喂养，包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘。管饲方式一般采用推注法但应注意推注速度，避免推注速度过快而发生呕吐、反流；有GER、喂养不耐受和吸入高风险的患儿使用输液泵作间歇/持续输注法较为安全。母乳因容易分层而不适合作为持续喂养的奶类。人工喂养的奶量必须因人而异，充分考虑患儿的个体差异如胎龄、体质量，特别是喂养耐受性，逐步增加奶量的同时适当增减喂养间隔时间。（3）喂养指征和肠道喂养禁忌证提倡尽早开奶，BW0g者可于生后12h内开始喂养，ELBW、围产期严重窒息（Apgar评分5分钟4分）、脐动脉插管者可适当延迟24～48h开奶。消化道梗阻、怀疑或诊断NEC、血流动力学不稳定、多器官功能障碍者在病情缓解之前应暂缓喂养。（4）微量肠道营养（MEN）新生儿科多称之为微量喂养（MF），适用于胃肠功能不良的新生儿尤其早产儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养。极早早产儿（胎龄28周）和ELBW（体质量0g）等超未成熟儿多需要采用MF作为过渡期喂养方式，且间隔时间也应适当延长尤其是胃潴留较为明显者，根据其胃肠耐受性逐渐缓慢增加奶量。4.喂养奶类（1）首选母乳建议至少纯母乳喂养至生后6个月，此为A级证据，WHO提倡母乳喂养可至生后2岁。本指南特别提出：体质量g的早产儿推荐使用母乳强化剂（HMF）以保证达到满意的追赶生长。（2）无母乳或有母乳喂养禁忌证可选用各种婴儿配方或早产儿配方，一般晚期早产儿（胎龄34周、体质量g）可直接使用标准婴儿配方，34周或体质量g的早产儿应使用早产儿配方；本指南强调了早产儿出院后应根据其生长曲线选择个体化喂养方案，在医师指导下使用早产儿出院后配方，待其生长指标达到生长曲线图的25～50百分位，再转换为普通配方。（3）补充了水解蛋白配方的内容出生时有高过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方，已有研究证实可诱导免疫耐受；出生后已经发生牛奶蛋白过敏的婴儿，推荐使用深度水解配方或游离氨基酸配方，后者因渗透压较高不适用于早产儿；对整蛋白配方喂养不耐受者可选用不同蛋白水解程度的配方，包括早产儿喂养不耐受期间也可以考虑短期使用。（4）其他无/低乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的婴儿及肠道功能不全（如短肠综合征、小肠造瘘）的患儿。对于某些遗传代谢病的患儿，应根据其疾病特点选用专门的特殊配方如苯丙酮尿症、枫糖尿症。肠外营养支持（PN）方面1.适应证作为新生儿不能或不完全能够耐受肠道喂养时的营养补充，PN在营养支持上的重要性不言而喻。早产低出生体质量儿、EUGR、先天性消化道畸形、获得性消化道疾患如NEC、短肠综合征等都需要PN。2.支持途径根据患儿的营养需求量、预期的持续时间、个体状况（血管穿刺条件、出凝血功能等）选择：周围静脉适用于短期（2周）PN，输注液体渗透压应≤mOsm/L；中心静脉（PICC）适用于较长期应用或液体渗透压高的情况，是目前新生儿科使用最多的方式，已经广泛开展；经脐静脉插管在32周早产儿和VLBW生后立即进行，对保证这些高危重症患儿的早期营养有极大帮助；直接中心静脉插管（CVC）的方式因手术风险较高而少用。3.输注方式目前推荐PN均应使用「全合一」的输注方式，即将所有营养成分在无菌条件下混合于一个容器中经静脉输注。其优点突出，可以减少PN的相关并发症、有助于各种营养素的利用，并节省费用、便于护理。缺点是配制后不能临时改变配方，如临床上患儿经常会出现高血糖或低血糖的情况，需要增减葡萄糖的输注速度，但是营养液中其他营养成分如氨基酸和脂肪乳剂有一定的输注速率，单纯调高或调低输液速度均可能造成不良影响。多瓶输液是把氨基酸、葡萄糖电解质溶液和脂肪乳，采用输液瓶串联或并联的方式输注，适用于不具备无菌配制「全合一」的单位，优点仅是易于调整配方，缺点则较多，尤其是不利于营养素的充分利用，易出现血糖、电解质紊乱。4.肠外营养液的组成和需要量PN营养液基本成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质、微量元素和水。（1）液体量必须因个体而异，不同情况下（如手术后、光疗、开放式/闭合式暖箱、心肺肝肾功能等）所需要的液体量有很大差别，应每日根据监测情况调整入液量。推荐使用输液泵将全日PN总量匀速输注。（2）热量新版指南根据国外研究的结果，较版适度增加了推荐摄入量，足月儿70～90kcal/kg/d，早产儿80～kcal/kg/d，但在此需要指出的是：临床上危重患儿尤其早产儿发生「营养累积缺乏」即早期摄人热量不足导致生长受限时，该热量未必能满足追赶生长的需要。（3）氨基酸推荐使用小儿专用氨基酸，含有多种条件必需氨基酸如牛磺酸等为儿童生长所必须，目前国内外研究均认为氨基酸使用越早越好，可以减少EUGR的发生并促进大脑发育和身高增长。一般在生后数小时即可开始输注（肾功能不全者例外），起始供应量增加至1.5～2.0g/kg/d，迅速达到标准需要量：足月儿3.0g/kg/d，早产儿3.5～4.0g/kg/d。必须注意氮：非蛋白热量=1g：～kcal，才能保证蛋白质的充分利用；国外多使用蛋白质能量比（PER），依胎龄、出生体质量和是否需要追赶性生长而调节于2.4～3.4g：kcal的范围之间，胎龄越小、出生体质量越低、需要追赶生长者，其PER越高。（4）脂肪乳提供大量非蛋白热量、保证神经组织和生长所需的必需脂肪酸。过去很多单位对脂肪乳的应用比较保守，主要是担心其不良反应；现在认为在生后24h内即可开始应用，且剂量也增加得比较快，从1.0g/kg/d开始，按照0.5～1.0g/kg/d的速度增加，但总量不超过3.0g/kg/d，较之前有些文献推荐的3.5～4.0g/kg/d为少。早产儿建议使用20%的脂肪乳，且中长链混合型脂肪乳优于长链脂肪乳，可以减少脂代谢相关并发症。（5）葡萄糖开始剂量4～8mg/kg/min，按1～2mg/kg/min的速度逐渐增加，最大剂量不超过11～14mg/kg/min。新版指南增加了使用胰岛素的指征（版不推荐在新生儿使用胰岛素），包括PN时血糖应8.33mmol/L，如高于此值，可递减输注速率，当≤4mg/kg/min仍存在高血糖，则可使用胰岛素0.05IU/kg/d。临床上可根据个体对胰岛素的反应情况适当调整用量。（6）电解质、维生素和微量元素电解质和微量元素的推荐量与版指南无明显差异；维生素在版是将早产儿和足月儿的推荐量分别列出，版指南则合并给出统一的新生儿推荐量；具体各项数值可参照原文表格，不再赘述。5.监测PN期间必须认真细致的监测，对于保证合理营养供给、避免PN相关并发症，至关重要。最好使用固定的PN监测表格，记录每日热量/蛋白质摄入量、液体输出人量、临床体征、实验室检查、生长参数和输液导管情况。6.PN相关并发症导管相关性感染、代谢紊乱和肝脏损害是较为常见的PN并发症，做好导管消毒护理、防治各种代谢紊乱、尽快建立肠内营养，可以降低并发症的发生率和严重程度。慎用和禁用PN的各种情况与版基本相似，只是脂肪乳的使用禁忌方面放宽了指征，由血浆三酰甘油2.26mmol/L时暂停输注改为2.26mmol/L时减量、3.4mmol/L时暂停，直至廓清。肠内联合肠外营养支持生后第1天如无禁忌证即可开始肠内喂养，不足部分由肠外营养补充。肠外营养补充热量的计算公式因前述的PN推荐热量摄入量由70kcal/kg/d提高至80kcal/kg/d，故现在的公式改为PN=（1-EN/）x80。需要注意的是此公式仅为足月/近足月新生儿平均所需热量，对于小早产儿仍应进一步补充更高热量和相应营养素。综上所述，营养治疗是一项重要的生命支持措施，新生儿期尤为关键，目前国内外的营养支持方案仍在不断更新完善中。有条件的医疗单位应成立营养支持团队一一NST，包括有新生儿科、儿保科、营养科、消化科、小儿外科、药学部和护理部的各方医护人员，才能做好统一规范的营养程序化管理工作。注：本文由庄思齐制定，发布于《临床儿科杂志》年9月第32卷第9期。
来源：丁香园
作者：庄思齐
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