胃食管反流病(GERD)的临床表现有反酸、烧心、胸骨后灼热疼痛、口苦、呕吐苦水，以及嗳气、上腹饱胀、咽部不适等。与中医学之吐酸、吞酸、呕胆、胆瘅、结胸、呕吐、嘈杂、梅核等相当。北京医院田德禄教授临床治疗本病有良好疗效，现总结介绍于下。
1 病因病机
田师认为，本病病在食管，属胃所主，与肝胆脾密切相关。肝胃不和，郁而化热，肝移热于胆，胆气不降，胆热挟持胃气上逆是本病的主要病机。肝主疏泄，忧思恼怒，气郁伤肝，肝木乘土，横逆犯胃，必然导致脾胃的升降功能失常，胃气上逆。明·秦景明在《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》曰:“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”本病临床以热证、实证多见。 本病如未及时治疗，反复发作，后期由于气机郁滞日久，痰阻血瘀；或郁热伤阴，阴亏血瘀，出现噎嗝、翻胃等不良结局。如明·吴昆《医方考》曰:“吞酸，小疾也，然可暂而不可久。或以疾小而忽之，此不知其翻胃之渐也。”清·刘默《证治百问》亦云:“吐酸日久，渐成翻胃。”
2 治则治法
田师对本病的治疗亦多从疏肝清胆、和胃通降立法，肝胃同治，临床常用小柴胡汤合香苏散化裁。肝胃不和为主者，治宜疏肝和胃，理气通降；肝郁化热，移热于胆，胆气不降，胆热挟持胃气上逆为主者，治宜泄热降逆，清胆和胃。后期气郁日久，痰阻血瘀，或郁热伤阴，阴亏血瘀，偏于痰阻血瘀者，宜化痰、开郁、活血；偏于阴虚血瘀者，宜养阴、益胃、行瘀。本病最常见反酸、烧心，田师常用左金丸，以顺肝之疏泄，和胃之通降，一般以黄连苦寒为君每用6g，吴茱萸辛热为反佐，仅用3g，顺其性热而折之。两者配伍主次得当，寒热并用，辛开苦降，从而达到疏肝以和胃的目的。
3 病证相合，衷中参西
田师强调以中医辨证为主，同时应结合现代理化检查，衷中参西。胃镜下对病灶的直视实为中医望诊之延伸，且更能直接客观地反映出疾病的全貌。田师对胃镜下粘膜相的辨证积累了丰富的经验，临床用药渐成体系。田师主张根据GERD的内镜下病理改变，辨病治疗，分期制宜，认为内镜阴性的GERD(食管粘膜无破损者称为内镜阴性的GERD，有破损者称为内镜阳性的GERD，)多为疾病的初期，病多轻浅，临床多为肝胃不和，表现为时有反酸、烧心或胸骨后灼热，多于饭后或夜间发生，伴有胸脘痞满时痛，两胁胀痛，走窜不定，嗳气不舒，每遇情志刺激诸症加重，大便不爽，舌淡红、苔薄白，脉多弦。治宜疏肝和胃，理气通降。方用香苏散合四逆散、柴胡疏肝散加减，药用紫苏梗、紫苏子、制香附、炒陈皮、醋柴胡、炒枳实、赤芍、白芍、焦四仙等。方中紫苏梗入胃，顺气开郁和胃；紫苏子入肺，善降肺气，长于宽胸利膈，叶天士云:“气阻脘痹……当开上焦”，肺气肃降，可助胃气通降；制香附入肝，疏肝解郁理气，肝胃同治；陈皮辛苦温，《本草纲目》云:“橘皮苦能泻能燥，辛能散，温能和，……同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降，……但随所配而补泻升降也”；枳实能破气消积，利膈宽胸，能兴奋胃肠功能，加强胃肠运动；白芍养阴柔肝，赤芍活血行滞；焦四仙开胃和中，消食化滞，助胃之通降。此外，还常加香橼皮、佛手增强疏肝理气，和胃降逆止痛之功。 内镜阳性的GERD多为急性期或并发症期。急性期多为胆热挟持胃气上逆，临床症状相对较重，表现为反酸、烧心、胸骨后灼热而痛、反胃、呕吐苦水痰涎、口苦咽干、胸闷脘痞、两胁胀痛、嗳气时作、心烦易怒、寐少梦多、大便干或粘滞不爽，舌质红、苔黄或黄腻，脉多弦数或弦滑。治宜泄热降逆，清胆和胃。田师常用小柴胡汤、柴芩温胆汤化裁，药用醋柴胡、炒黄芩、清半夏、炒陈皮、连翘、蒲公英、枳实等。方中柴胡配黄芩既能清泻肝胆之实热，又能疏泄气机之郁滞；半夏、陈皮和胃降逆行痞；连翘、蒲公英清热解毒，利湿健胃；枳实破气消积，和胃通降。 本病后期由于气机郁滞日久，痰阻血瘀；或郁热伤阴，阴亏血瘀，症见吞咽胸痛或吞咽不利，口干咽燥，饥不欲食，反酸，烧心，干呕，舌暗红或有瘀斑，或舌红少苔有裂纹，脉多弦细涩。偏于痰阻血瘀者，宜化痰、开郁、活血；偏于阴虚血瘀者，宜养阴、益胃、行瘀。田师常选启膈散、益胃汤、百合乌药汤、失笑散合香苏散、四逆散加减化裁。药用沙参、丹参、麦冬、百合、乌药、三七粉、莪术、土贝母等。 田师又常根据GERD胃镜下粘膜相的改变辨证施治。若镜下食管和胃粘膜充血、水肿明显，则加连翘、蒲公英清热解毒；粘膜糜烂、或溃疡加珍珠粉、三七粉冲服，敛疮生肌、祛瘀生新；粘膜苍白变薄，加百合、玉竹、太子参等益气养阴；若粘膜颗粒状粗糙不平、或病理提示上皮过度增生或有不典型增生，加贝母、薏苡仁、白花蛇舌草解毒散结，既病防变；贲门口松弛持续开放，或伴有裂孔疝，加旋覆花、赭石增强和胃通降之力；胃内潴留液较多，混浊粘稠，加炒牵牛子3g，虎杖10g以清热逐饮；潴留液较多，混浊色黄，明显胆汁反流者，予柴芩温胆汤清胆和胃降逆。
4 验案举例
患者刘某某，男，39岁，工人，年9月21日初诊。主因反酸、烧心、口苦反复发作1年，加重1月就诊。1年前因饮食不节，出现上腹胀满、反酸、烧心、口苦等，曾服用雷尼替丁，病情减轻。近1月无明显诱因上症再发，服雷尼替丁不效，胃镜示:反流性食管炎(轻度)，慢性浅表性胃炎伴糜烂。刻下:反酸、烧心、口苦，有时胸骨后灼痛，偶有呕吐酸苦水、胸脘胀满、嗳气频作、纳食可、失眠多梦、大便干或不爽日一行，舌暗红、体略胖、苔黄腻，脉弦细滑。中医诊断:胆瘅(胆热挟持，胃气上逆)，西医诊断:反流性食管炎(轻度)，慢性浅表性胃炎。治以泄热降逆，清胆和胃。处方:醋柴胡12g，炒枳实10g，炒黄芩10g，清半夏10g，制香附10g，紫苏梗10g，炒陈皮10g，旋覆花(包)10g，赭石(先煎)30g，焦四仙各10g，炒莱菔子10g，虎杖20g，水煎服，日1剂，分2次服。 服药14剂后，上述症状明显减轻，大便通畅，饮食不慎则有泛酸，脘腹饱胀，舌质暗、苔薄黄，脉细滑。上方去炒黄芩、清半夏、旋覆花、赭石、虎杖，加黄连6g，吴茱萸3g。继服14剂，症状基本消失，改为口服科研药“实痞通”巩固疗效。服药4周后，复查胃镜示:食管粘膜无明显异常，慢性浅表性胃炎。
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