导读：糖尿病胃轻瘫所致呕吐是糖尿病患者常见的并发症。此类患者多寒热虚实错杂，临证当分清寒热虚实主次，热者当清，寒者当温，随证治之。呕吐必伤胃气，因而固护中焦当贯穿治疗始终。
糖尿病胃轻瘫所致呕吐是糖尿病患者常见的并发症，多见于1型糖尿病或2型糖尿病病程长久者。其主要病理特点为胃动力下降，胃排空延迟，胃电节律紊乱，导致胃潴留。仝教授认为，此类患者多寒热虚实错杂，临证当分清寒热虚实主次，热者当清，寒者当温，随证治之。而从胃动力下降、胃排空延迟看来，增加胃动力的通腑法当为正治，但仍需分虚实而言：若胃气尚充，方有力可增，即为腑气通则胃气降之理；若胃气已衰，无力可增，增之反耗其力，当此之时，则需收涩敛胃，养精蓄锐，待胃气充则有力可增，即塞因塞用之理。此外，无论寒热虚实，呕吐必伤胃气，因而固护中焦当贯穿治疗始终，中焦得固，脾胃得安，气机升降方得如常。下以两例病案详析之：
周某，男，43岁，年12月20日初诊。发现血糖升高5年余，呕吐半年。患者于年发现空腹血糖升高，医院诊断为糖尿病，间断口服药物治疗，平日未规律用药，未监测血糖。半年前无明显诱因出现呕吐，反复发作不愈。半年内体重下降15kg。初诊时症见：呕吐，食入或饮水即吐，伴恶心、反酸，无腹胀，乏力、口苦甚，纳少。舌底红苔腐，脉弦。
西医诊断：糖尿病胃轻瘫。
中医辨证：中焦壅滞，寒热错杂。
治法：辛开苦降，和中降逆。处方：半夏泻心汤合苏叶黄连汤加减。清半夏30g，干姜15g，黄连30g，苏叶15g，云茯苓60g，炒白术30g，枳实12g，酒军3g。
服上方2剂后，已基本止吐，服5剂后呕吐已完全停止，无恶心、反酸，略有腹胀，纳眠可。体重较服药前增加1.5kg。后多次复诊，患者未发生呕吐，门诊治疗以控制血糖为主。
此例患者食入即吐、反酸、口苦、舌底红、脉弦，提示胃热上逆，而乏力、纳少又有脾气虚寒之象，如此寒热错杂，当以半夏泻心汤辛开苦降，寒热同调。因黄连用量较大，故去黄芩不用，以防苦寒太甚而伤脾胃。且“甘者令人中满”，故去易增湿助壅之参、草、枣，而加化湿助运之苓、术固护中焦。苏叶黄连汤载于《温热经纬·薛生白湿热病篇》中，主治“呕恶不止，昼夜不瘥欲死者”，仝教授常以此方用之于糖尿病胃轻瘫湿热较盛者，既取黄连降糖之效，又可收止呕之功。又加枳实、酒军以通腑，增加胃动力，即上文所言腑气通则胃气降。且小量枳实合大量白术为李东垣枳术丸之义，既通腑降逆，又有《内外伤辨惑论》所载“令人胃气强实”之效。
另治阎某，女，56岁，年7月25日初诊。主诉：呕吐反复发作2年，血糖升高15年。现病史：患者15医院检查诊为糖尿病，最初服用拜糖平等几种降糖西药（具体不详），3年前开始打胰岛素（精蛋白生物合成人胰岛素早23U，晚20U），血糖控制不理想，空腹血糖13～14mmol/L。2年前出现恶心呕吐、不欲食，最初1～2月发作一次，每次持续2～3天，呕吐于饭后半小时出现，呕吐物初为食物，后呕吐清水，每次呕吐至极度虚弱。反酸，无食欲，见食物恶心。胃中冰冷，不敢受风。反应迟钝，表情淡漠，精神差，全身无力，后背疼痛，怕冷，双手冰冷过肘。时有低血糖发生，1周前曾发生低血糖。大便偏稀，1天3次。鼻头色青，口唇暗，舌淡红，苔白厚，脉沉弱。身高cm，体重50kg，BMI=18.6kg/m2。既往史：冠心病2个月。现用药：诺和灵50R早12U，晚10U。辅助检查：年5月2日查尿常规：尿蛋白（+），酮体（+++），白细胞（+++）。自测空腹血糖5.8mmol/L。
西医诊断：糖尿病胃轻瘫。
中医辨证：中阳大虚，升降反作。
处方：附子理中汤加减。黑顺片30g（先煎2h），红参15g，炒白术30g，干姜15g，黄连6g，吴茱萸9g，苏梗、藿梗各6g，诃子30g。呕吐时不拘时服用。
年8月22日二诊。服药1个月余，服药期间精神好转，神智清，本月内发作3次，但呕吐后第二天可自行缓解，仅持续一天。呕吐时后背疼痛，怕凉明显。夏天不敢开窗，受风即感冒。近2周大便时干时稀，时有大便失禁，不能自控。食欲极差，仅能食流食。8月21日查空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，糖化血红蛋白5.3%；尿常规：尿蛋白（-），酮体（+），白细胞（+）。处方：初诊方加肉桂30g、山萸肉15g、灶心土60g。
年9月19日三诊。服药1个月，大便稀好转，大便失禁次数较上月减少，反酸消失。本月呕吐发作情况较上月未有明显变化。自觉胃中冰冷感减轻，仍怕凉，后背疼痛，精神差。调整处方：黑顺片30g（先煎2h），红参15g，炒白术30g，干姜30g，灶心黄土60g，肉桂30g，山萸肉15g，黄连4.5g，苏叶9g，藿梗9g。
年10月17日四诊，服药1个月（代诉）。2周内未呕吐，食欲好，体力增加，精神状态好转，已能下地走路，怕冷较前明显缓解，双手发凉范围缩小，现仅双手发凉，后背基本不痛，大便失禁次数减少，1个月出现2次，小便正常。自测血糖空腹血糖10mmol/L左右。年10月15日查糖化血红蛋白10.96%。尿常规：尿蛋白（-），酮体（-），白细胞（-）。调整处方：黑顺片30g（先煎2h），红参9g，怀山药30g，炒白术30g，肉桂15g，黄连15g，生姜30g。
年12月12日五诊，服药1个月。1个月内未发生呕吐，大便已正常，未发生大便失禁，生活质量较前提高。下肢浮肿，手足发凉，身困乏力，本月内发作低血糖1次。年12月5日查糖化血红蛋白4.69%，随机血糖6.75mmol/L。处方：四诊方加云茯苓30g，红参改为15g，生姜改为干姜15g，并去黄连。
年3月5日六诊。连续四个半月未发生恶心呕吐，已能正常进食，体重较初诊时增长5kg，胃中冰冷感基本消失。手足凉缓解70%，下肢水肿消失，体力恢复，可自行走路。大便正常，视物模糊，夜尿1～2次。年2月13日查糖化血红蛋白6.16%，随机血糖5.64mmol/L，24h尿蛋白：40.5mg/24h。调整处方：黑顺片9g，红参9g，炙甘草15g，炒白术15g，黄连3g，生姜3片，三七6g。
与上案相比，此例患者诸症皆为阳虚寒极之象，此时纯寒无热、纯虚无实，故当温之涩之。即以附子理中汤温阳健脾，重用附子温补阳气，合白术、干姜温中补气，并以红参易人参，增强温补之力。加诃子收敛固涩，使已虚之阳气不因雄烈之附子煽动而外散。上案用生姜止呕，而此例则用干姜，因生姜走而不守，干姜守而不走，用干姜重在守中，亦是防阳气外散。用黄连一为反佐，使热药不被阴寒格局；二与吴茱萸相配，意在制酸，因病性属寒，故吴茱萸用量大于黄连，为反左金丸之义；三合苏梗、藿梗，意在取苏叶黄连汤之义而止呕。诸药合用，不专治呕而呕吐减轻。又因二诊时出现大便失禁，肾司二便，知肾阳亦衰而开阖失司，故加大剂肉桂温补肾阳，引火归元，并加山萸肉滋肾敛阴，使阳得阴助而生化无穷。此后多次调治，患者诸症几消而病情平稳，则改用小剂量调理善后。
摘自：《名老中医糖尿病辨治枢要》仝小林主编
北京科技出版社出版
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