利尿剂用于高血压治疗已超过半个世纪，在高血压治疗中一直占有重要地位。多项临床研究证实，利尿剂可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为治疗难治性高血压的基础用药。
利尿剂分类根据作用部位或利尿效能可将利尿剂分为三类：
①袢利尿剂：主要作用于肾髓襻升支粗段，抑制NaCl的主动重吸收，属于强效利尿剂。临床常用药物包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
②噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管始端，减少NaCl和水的重吸收，属于中效利尿剂。根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂。噻嗪型利尿剂包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪；噻嗪样利尿剂包括氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗。
③保钾利尿剂：分为两类，一类作用不依赖醛固酮，代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利；另一类为醛固酮受体拮抗剂，代表药物包括螺内酯和依普利酮。这两类药物属于弱效利尿剂。
利尿剂降压的优势人群利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，在以下五类患者中具有较大的优势：
①老年高血压患者：荟萃分析显示，老年高血压患者起始服用利尿剂降压亚组单药达标率明显高于起始服用β受体阻滞剂人群的单药达标率。
②难治性高血压患者：难治性高血压患者液体容量负荷高，利尿剂尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要，未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一。难治性高血压的基本药物治疗应以ARB或ACEI、CCB、噻嗪类利尿剂三联治疗方案为主。
③高血压合并心力衰竭患者：对于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代偿期的高血压患者，应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂既可以消除体内过多滞留的液体，又能够降低血压。目前噻嗪类利尿剂、RAAS抑制剂和β受体阻滞剂组成的三药联合方案，已成为轻中度心力衰竭的标准治疗方案。改善心力衰竭终点方面，起始使用噻嗪类利尿剂比ACEI/CCB更有效。
④盐敏感高血压患者：利尿剂的利钠缩容机制特别适宜高盐摄入患者的血压控制。
⑤原发性醛固酮增多症患者：醛固酮受体拮抗剂是原发性醛固酮增多症所致高血压首选降压药物，对某些难治性高血压可能有效。
利尿剂的联合降压治疗对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5～25mg或吲达帕胺1.25mg或1.5mg）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI、ARB或CCB。
（1）与RAAS抑制剂联合
噻嗪类利尿剂与直接肾素抑制剂、ACEI或ARB联合，一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重机制增强降压效果，另一方面RAAS抑制剂还可减少噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，是较理想的联合降压治疗方案。
（2）与钙拮抗剂联合
钙拮抗剂能够促进肾脏钠离子的排泄，与噻嗪类利尿剂降压作用机制部分重叠，都能导致交感神经系统和RAAS激活。因此，噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压，如多数老年高血压患者。
（3）与β受体阻滞剂联合
β受体阻滞剂通过降低心输出量、抑制交感神经活性和减少肾素分泌发挥降压作用，能够抑制噻嗪类利尿剂所致的交感神经系统和RAAS激活。
不推荐噻嗪类利尿剂联合β受体阻滞剂用于伴代谢综合征、糖耐量异常或糖尿病的高血压患者。
（4）与保钾利尿剂联合
低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用能够减少低钾血症发生，部分增强降压效果。
伴肾功能不全的高血压患者在使用保钾利尿剂时，需注意高钾血症风险。
（5）多药联合及单片复方制剂
约1/5的高血压患者联用2种降压药物时血压仍不能达标，常需更多降压药物联合。年欧洲高血压学会高血压指南更新意见推荐噻嗪类利尿剂、RAAS抑制剂和钙拮抗剂3药联合。
单片复方制剂多药合一、协同降压、不良反应减少，同时简化了治疗方案，提高了患者用药依从性。
表常用复方制剂的用法、适应证、禁忌证及不良反应
来源：国家基层高血压防治管理指南
利尿剂的常见不良反应及应对策略噻嗪类利尿剂的不良反应主要为代谢不良反应，如低钾血症、低钠血症、高尿酸血症、高血糖和高血脂等。
由于噻嗪类利尿剂的不良反应呈剂量依赖性，所以噻嗪类利尿剂推荐使用小剂量。原发性高血压治疗中通常使用的小剂量噻嗪类利尿剂（如12.5~25.0mg氢氯噻嗪或氯噻酮），不良反应的发生率和严重程度要低很多。通过应用小剂量利尿剂或与ACEI、ARB联用可降低利尿剂的不良反应。
在利尿剂使用过程中定期检测血糖、血脂、尿酸、电解质和肾功能，可以及时发现并纠正利尿剂的不良反应。
痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋塞米，同时需补钾，此医院进一步诊治。
参考文献：
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,9(7):28-.
[2]齐欣.利尿剂在高血压治疗中的过去、现在和未来[J].中国心血管杂志,,22(1):12-13.
[3]中华医学会心血管病学分会高血压学组.利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,(3):-.
[4]国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室.国家基层高血压防治管理指南[J].中国循环杂志,(11).
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