前言：
天地之大德曰生，生生之谓易。
女，4岁。家中浴室燃气灶爆炸，火焰烧伤，全身多处起水泡伴疼痛一小时于-7-:30以“烧伤62%TBSⅡ-Ⅲ;呼吸道灼伤”收住院。
入科症见：神志清楚，精神差，语声低微，全身大面疮伤，疼痛，二便未解。
查体：体温36.6℃，心率次/分，呼吸18次/分，四肢皮肤烧伤溃烂血压无法测量。急性面容，表情痛苦，被动体位。心肺（-）。腹平软，肠鸣音4次/分。
专科检查：烧伤面积：头面6%，躯干部5%，双上肢17%，双下肢32%，臀部2%。创面可见大小不等水泡，泡液清亮，腐皮剥脱，创面肉色红白相间，周围红肿，疼痛明显。头发、眉毛、睫毛、鼻毛烧焦，眼睑水肿，睁眼困难，结膜充血水肿，鼻粘膜充血水肿。
（最美不过孩子的天真烂漫）
（此图片乃后期病情稍有好转后）
烧伤科周主任、ICU戴主任亲自指导全程抢救、治疗。呼吸支持（当晚即行经口气管插管），抗感染、脏器功能支持、营养支持、补充白蛋白、血浆、冷沉淀等；处理创面，注射破伤风疫苗。痰多难以引流，呼吸道灼伤（吸入浓烟）先经口气管插管后气管切开。先后予以芬太尼、地佐辛镇痛，咪达唑仑镇静。
7月20日当晚：白细胞29.83，N24，27，N%81.3，血红蛋白，血小板，CK，CK-MB，LDH。PCT0.33
动脉血气：乳酸2.2，余大致正常。
7月21日早上动脉血气：PH7.，PCO.4，PO，HCO3-16.7，BE-11.4，乳酸1.8。上午复查PCT迅速升至52.79。下午氧分压降至86.9。痰量明显增多，大量白粘痰。共输血浆ml，冷沉淀凝血因子12u。
7月22日：血红蛋白降至85，血小板降至98，BNP升至，PCT升至56.76，出现严重低血糖2.82，CK升至，CKMB95.5，Mb，肌肉损伤严重。x床旁胸片：左肺大量气胸，肺组织压缩90%，右肺大量渗出性病变，考虑炎症。请心胸外科予以胸腔闭式引流。
7月22日晚班：戴主任高度重视，组织全院大会诊，呼吸内科、心血管内科、儿科、胸外科急会诊。烧伤致体液大量外渗，合并感染，休克，多脏器衰竭，全身水肿，小便少（利尿不出，有碍于不能大剂量使用利尿剂），营养支持困难，胃潴留明显，完善相关检查，积极控制感染，联合抗生素；保持内环境稳定，禁食，加强肠外营养支持，注意输液速度，注意出入平衡。病情危重，治疗进退两难，预后差，死亡率高，跟家属充分谈话告知病情。
7月23日上午查：白细胞3.4，血小板87，Pro-BNP升至，D-二聚体，谷丙83，谷草，Mb明显升高，CK明显升高降钙素原降至44。血压/31，呼吸29，心率，氧分压49.2，氧合指数82.3，乳酸0.8.症见：
患者处于镇静状态，已行气管切开，负压下可抽吸出大量白粘痰。呼吸急促，咳嗽。鼻饲流质饮食，晚夜班、今晨鼻胃管回抽出很多不消化肠内营养剂（严重胃潴留）。头皮、躯干、四肢重度凹陷性水肿，眼睑水肿，睁眼困难。发热（38度以上，双氯芬酸栓剂，冰袋降温），小便少（多次反复利尿，利尿剂抵抗），腹部膨隆，腹肌紧张，肠鸣音几乎听不到，大便3日未解。脉沉滑数，舌红，苔白厚腻。
辨证：
理：
发热，汗出，不大便，腹证：腹胀满大，腹肌紧张，按压有抵抗明显；数日不大便；脉沉滑数——里阳证，阳明。
痰多，色白，脉沉，全身凹陷性水肿——里阴证，太阴，夹痰饮，水气。
咳嗽，痰多，呼吸短促——气逆，息高。
脘腹痞满，胃潴留，脉滑——食积。
皮肤烧伤——疮疡。
法：
急用、轻用攻下。中病即止。
荡涤通腑，理气化饮，
消食健脾，和胃除胀。
方：
厚朴大黄汤+保和丸作汤
药：厚朴5g，枳壳5g，大黄3g，炒莱菔子10g，
化橘红10g，法半夏5g，茯苓10g，
炒山楂10g，神曲10g，连翘10g。
3剂，水煎服，日一剂，分早晚温服
（经鼻胃管）。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：
“脈得諸沉，當責有水，身體腫重。”
“支飲胸滿，厚朴大黃湯主之。”
（《醫宗金鑒》為腹滿，從之）
7月21日：入ml，出ml（尿量50ml，色深黄，呕吐物黄色50ml），体温37.8℃22日：入，出（小便ml，色深黄），体温37.1℃
23日：入，出7（小便ml，黄清），体温38.9。保和丸+厚朴大黄汤，3副。24日：入，小便ml（黄清），体温36.6，大便1次黄稀，量少，可闻及肠鸣音，但低弱，2次/分。
25日：入，小便ml（黄清），体温36.7-38.9，大便未解，肠鸣音低弱。
26日：入，小便ml（黄清），体温37.7，大便2次，黄稀，肠鸣音2-3次/分。
3剂中药吃完。腑气已通，小便渐多，大便开始增多，较多黄稀便，至27日时，大便更多，中病即止。中药并未针对呼吸，血压，各项生化检查，只着眼于中焦脾胃，但其他各症状、体征、生化指标在对症支持下均逐渐好转，步入坦途。痰量逐渐减少，呼吸平稳，开始试脱呼吸机。神志清楚，镇静已停，间用镇痛，后渐停。
27日：小便ml（黄清），体温37.3，大便6次，质黄稀。脱机中。
“雖暴煩，下利日十餘行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”
28日：小便ml（黄清），体温37.7，脱机中。29日：小便ml（黄清），体温37.6，脱机中，
患者气切处接氧管上氧，口渴，疲倦，声低，咳嗽，痰少，胃纳刚开，禁食较久，继续保和丸加减，3副。
理法：
中焦运化已开，腑气已通，
证属太阴（里虚，但阳渐复）阳明（虚热）。
予以益气养阴，健脾和胃。
方药：
太子参10g，黄芪10g，麦冬8g，石斛8g，
枳实6g，白术6，茯苓10g，化橘红10g，
法半夏5g，炒麦芽10g，炒山楂10g，
甘草8g，陈皮6g。
3剂，水煎服，日一剂，分早晚温服
邪渐退，正渐复。各项生命体征均更进一步趋稳定（恕不详述），对症支持力度较前减少。中药治疗前后病情变化可以说是两个天地。
30日：ml（黄清），体温37，大便3次。脱机中。痰少，全身肿基本全消，大便通，腹胀无，体温37.病情稳定好转专科继续治疗。
按：
严重烧伤，皮肤粘膜屏障被破坏，血浆体液（营阴之精）外渗，感染（邪气）自来；感染炎症反应致血管通透性增高（卫行于脉外而不固），血浆体液亦内渗，外则全身水肿，内则肠道水肿。
二者皆导致体内有效循环血容量不足（阳气损耗），必然肠道缺血，加之严重，肠粘膜屏障被破坏，细菌移位，又反过来加重感染。
镇痛镇静本为减轻应激，减少氧耗，保护脏器，亦抑制胃肠蠕动。（此乃全身病理生理变化之一端耳，仅举例说明）
故，多种因素导致中焦气机不运，升降出入失常，气机闭塞。
“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”
先天之气无中焦充养，命顷于立刻；
胸中大气失中焦化源，无以贯脉道、行气道。
《伤寒论》条：
少陰病，六七日，息高者，死。
胡希恕：“少阴病，息高者死，阴脱者亦死，故死可有二因。......阴虽虚，亦只有生阳复阴之一道，故生者只有一法。”实为九死一生。
胃气复则生，胃气绝则死，故人之生死皆决于太阴，非少阴（表阴），更非厥阴（半表半里之阴）。
气脱于上，息高，气短；气绝于下，地道不通，水道亦不通。
皆因于出入废，升降息，浊阴不降，清阳不升。
立足中焦谷道，通地道亦为通水道。
二方：
《伤寒论》
37条：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。”
条：“傷寒解後，虛羸少氣......”
41条：“服湯已，渴者，此寒去欲解也。”
因前期正邪交争，邪去正亦损，故会脉细，嗜卧，虚羸，少气，口渴；阳邪化去后多会伤津耗液，“见于阳者，以阴法救之”，以麦门冬汤、竹叶石膏汤、百合地黄知母滑石汤等为法；阴邪化去亦会津气两伤而口渴，可”少少与饮之，令胃气和则愈“，若不愈，以法治之，随证治之。
单玉堂（北京中医药大学著名的子午流研究员、针灸专家）老前辈肺源性心脏病一案，想必很多人不陌生。当其病情恶化，出现高热，昏迷，二便闭塞不通，心肾衰竭时，时84岁高龄的胡希恕前辈态度坚决地用“峻剂攻下”，结果病情柳暗花明，康复出院。单志华教授在《我的老师》一文中并未写明当时胡老处方，但后来冯世纶教授查阅了当时医案，年6月2日，胡希恕开方病案记载：
大柴胡汤合桃核承气汤：柴胡20克，白芍10克，半夏10克，
黄芩10克，枳壳10克，桂枝10克，
桃仁10克，大黄6克，芒硝12克（分冲），
炙甘草10克，生姜10克，大枣四枚。
本例患者诊治时受此案影响极大，记得第一次拜读，甚为震惊，印于脑中，久久不能忘怀，每遇类似病患，反复其辨，谨小慎微，虽无胡老之大能，但有神往之虔心。
两案皆有二便不通，皆发热，皆用下法通腑，单案少阳阳明夹瘀，胡老用以峻下，两解其阳，活血化瘀。此案，阳明太阴夹痰饮水湿、夹食，吾用以轻下，理气化饮，和胃消食。但还有一共同之处在于，谷道通，则地道通，水道通，脉道、气道通，升降出入之气机通，全身气机亦通，生生之谓易也。
保和丸之妙，妙在连翘。《神农本草经》连翘：“味苦，平。主寒热，鼠瘘，瘰疬，痈肿，恶疮，瘿瘤，结热，蛊毒。”所以被称为“疮家圣药”。（本经之连翘，苦平，为藤黄科或金丝桃科之地耳草；后世之连翘，苦微寒，属木犀科植物，具体详见余后续系列文章《汤液经方药物志》，大家可以期待一下下。）
丹溪于保和丸中之连翘，当属木犀科，故用之。吴昆说连翘在保和丸中“去积滞之热”，乃食积易化热，亦属阳明之热，药与证合，此其一；其二，前已述及，疮家圣药，气血皆入，患者皮肤疮疡用之，药证亦合；其三，前医院湛韬博士讨论一病案，湛博士一关节痛肿患者，辨证用桂枝芍药知母汤，因无明显热证，未用知母，效果不理想，加用知母后，效果立显。吾深受启发，张秉成《成方便读》在解释仙方活命饮时说：“肿坚之处，必有伏阳，痰血交凝，定多蕴毒，故又以天花粉清之，金银花、甘草节解之。”尤在泾在《伤寒贯珠集》中也说过：“积阴之下，必有伏阳。”想必肿坚、积阴皆为邪无出路，郁久极易化热化火，实火宜清泻之，虚火宜清润之；观其脉证，知犯何逆，随证治之，以法治之，皆仲景之道也。
又，此案不敢，也不能掠美，乃是两科室主任及本科医护通力之合作，现代医学的技术及治疗手段充分保证了可爱小菇凉的生命。但中医药（更确切说是汤液经方的诊治思路），在某个关键节点扭转了生机，正所谓“青山缭绕疑无路，忽见千帆隐映来”。
林泉成
年9月9日
于长沙
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