讲解人：医院老年科二病区卞雅萍
卞雅萍，女，副主任护师，医院老年科二病区护士长。现任河南省老年学和老年医学学会老年护理及照护专业分会理事，中华医学会河南省护理学会中医、中西医结合护理分会委员及第一届安宁护理学组委员，从事老年护理工作20余年，带领科室对老年病人开展了老年无陪护特色护理、营养、呼吸支持、中西医结合、“压疮治疗中心”等团队护理。年度，获得院优秀党员、优秀护士称号；年度，医院、卫生局、郑州市优秀党员称号；年度，获得郑州市“名医名护”称号，年河南省“最美护士”。
营养支持：指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。
一、肠内营养（EN）通过消化道途径为机体提供各种营养素。肠内营养制剂按氮源分为3类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式的不同，分为口服和管饲。
1.经口营养补充（ONS）：患者进食量目标量80%，两餐间补充，摄入量--kcal/d。当口服摄入目标量60%时，继续ONS，密切观察，必要时管饲。
2.管饲：昏迷、吞咽障碍经口摄入目标量60%，大于4周需长期置管进行营养支持，预计寿命3个月的建议PEG，严重胃--食管反流、胃潴留或胃瘫者建议空肠造瘘。
二、肠外营养(PN)：经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。
三、肠内联合肠外营养
医院老年科为省内首家全程无陪老年病诊疗中心，市级重点学科，“中国疮面修复专科建设培训单位”，成立有“呼吸照护、压疮治疗、营养支持、中医治疗”医疗单元，施行老年专科诊疗及护理流程，引进“付小兵院士专家团队”，承担科研、继教项目及惠民计划，与“华西老年医学科”合作成立“老年急性疾病期恢复病房”，拥有“中德国际造口师”“营养医师”“重症医学专科医师”“中医治疗师”等多学科专业人才，推行整合医学模式，实现科内多学科团队合作。
我国已进入老龄化社会，年底,中国65岁及以上老年人口为1.18亿,占总人口的8.87%。60岁人口占总人口的13.26%。
国内外临床资料表明，有独立生活能力的社区老年人中，营养不良发病率为5%～10%。
老年住院患者营养不良发生率高达29%至61%,蛋白质-能量营养不良症在住院老年病人中患病率为60%,但被诊出率仅为36%,获得营养支持者只有8%。
当人步入老年期后，生理机能开始衰退，如代谢减慢，腺体分泌减少，咀嚼、消化、吸收等能力降低，肌肉活动能力减弱，机体的抵抗力下降等，从而易导致心血管疾病、新陈代谢与内分泌失调症、骨骼与关节疾病、便秘和肌肉萎缩等一些老年性疾病的发生。老年人生理功能的种种改变，促使老年人的营养和饮食要求也发生了改变。必须摄取足够的营养素，才能维持机体的正常运行。
老年期的营养需求
随着年龄的增加，人体的各种功能都会发生不同程度的退化。由于老年人的生理变化特点，对于营养素的需求与成年期大不相同，因此必须供给符合老年人生理状况的各种营养素。
良好的饮食营养是老年人延年益寿的法宝，不仅可以延缓老化的速度，而且可以降低各种慢性疾病发生的几率。
1.能量：老年人对能量的需求个体间差异很大，随着年龄的增高，对能量的需要量也逐渐减少。（RNI为-kcal/d）通常老年人的基础代谢率要比青壮年低10％～15％，再加上老年人体力活动减少，所以能量消耗也少，因而热量供应也要适当降低。65岁以上者总热能供给应控制在～2千卡。所以，老年人要保持身体健康结实，就不要摄入过多的热能，以免其转化成脂肪存于体内，过于肥胖者易患动脉硬化和糖尿病等疾病，这会影响人的寿命。
2.蛋白质：老年人体内蛋白质合成、吸收利用能力低，因此需要供给较为丰富和治疗高的蛋白质来补充组织蛋白质的消耗。（1.27g/(kg.d.占15%)(RNI男性为75g/d，女性为65g/d）老年人要保持生命活力，延缓衰老，蛋白质的供给必须充足，尤其应注意食物的用量和消化吸收率。蛋白质营养状况良好，还可以增强老年人抵御疾病的能力。老年人应多吃一点动物性食品，如肉、蛋、乳及豆制品，其蛋白质含有丰富的氨基酸，并且数量充足、比例合适、易于消化、适于老年人食用。按照我国饮食情况，老年人蛋白质的需求量一般为每千克体重1克，占饮食总热量的12％～14％，如果食用量过多，会增加肾脏的负担。
3.脂类：脂肪消化能力下降，需要控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。膳食脂肪的AI以占总能量的20-30%为宜，饱和脂肪酸供能不超过10%，胆固醇含量不宜多于mg。对老年人来说，摄入脂肪过多或过少都无益处，多则不易消化，对心血管、肝脏不利；少则影响脂溶性维生素的吸收和饮食分配。老年人每日脂肪摄入量应限制在总能量的20％～25％。应尽量给予含胆固醇较少而含不饱和脂肪酸较多的食物，多给予植物油和饱和脂肪酸少的瘦肉、鱼、禽等。尽量减少食用含胆固醇高的蛋黄、动物脑、肝脏和鱼等食物。
4、碳水化合物：老年人碳水化合物的AI与成人相同，占总能量的55-65%。碳水化合物是热量的主要来源，大米、面粉、杂粮中的淀粉和食糖是常见的碳水化合物。老年人的饮食中不宜含过多的蔗糖，因为它会促使血脂含量增高，对老年人健康不利，而且蔗糖除供给热量外，几乎不含其他营养素，若吃得过多，还会影响其他营养素的平衡。果糖对老年人最为适宜，因此，老年人应适当摄入含果糖较多的各种水果和蜂蜜。
5.矿物质：(1)钙：钙吸收，沉积能力下降，易出现负平衡；(RNI为g/d-g/d)；(2)铁：摄入量不足，吸收利用能力下降，易出现缺铁性贫血。（AI为1mg/d）微量元素多补充钙、磷、铁、碘等微量元素。奶类、虾皮、海带中含钙丰富；鱼、肉、蛋、奶、豆类中磷含量较高；动物肝脏、蛋黄、鱼及水产品中铁含量较多，可根据情况选用；海带、紫菜中钾、磺、铁的含量较多，对防治高血压、动脉硬化有益。经常选用淡菜、海带、蘑菇、花生、核桃、芝麻等则可增加必需的微量元素锌、硒、铜等的摄入量，有助于防治高血压和动脉硬化。
6.维生素：老年人由于体内代谢和免疫功能降低，需要充足的各种维生素以促进代谢、延缓衰老及增强抵抗力；老年人应多吃富含维生素的食物，这对维持老年人健康、增强抵抗力、促进食欲与延缓衰老有重要作用。多吃新鲜的有色叶菜或水果，每天可食物部分粗粮；此外，鱼、豆类和瘦肉能供给优质蛋白及维生素B2等。但是，根据我国人民的饮食结构和特点，有些维生素的摄入量较难达到标准，如维生素A、维生素B2等，可以考虑除饮食外，补充一定数量的维生素制剂。但要注意，补充维生素时，对脂溶性维生素，如维生素A、维生素D、维生素E，用量不能过大，以免引起不良反应。
7.水：老年人对失水与脱水的反应较迟钝，对水分的要求高于中青年人，老年人应给予适量水分，一般每日饮水控制在毫升左右为佳。为了给老年人补充水分，可适当的增加汤羹等食品，这些食品既助消化，又可补充水分。对于有大量饮水习惯的老年人，应适当减少饮水量，以免饮入过多水分，增加心、肾的负担；老龄人摄入水30ml/kg/d，有大量出汗、腹泻、发热等必须加水，不应口渴才饮水，而应该有规律的主动饮水。
（压疮）压力性损伤：
压力性损伤(压疮）是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
（压疮）压力性损伤病人的营养需求和特点
严重营养不良的患者有65%发生了压疮；
体位的合理变换减轻压迫、创面治疗包括清洁、清创、控制炎症和感染、保持湿度平衡，局部促进愈合等多种措施；药物选择，手术方式，※营养支持问题
适当增加肠内营养制剂配方中蛋白质的含量对压疮伤口愈合有利。（C）
营养支持
一、时机：血流动力学稳定。
二、目标量：
能量目标量：20-30kcal/kg.d,急性期适当减少，康复期适当增加。低体重老人以实际体重的%计算，肥胖老人按理想体重计算。对已有严重营养不良着，尤其长期饥饿或禁食者，应遵循先少后多、先慢后快、逐步过渡的原则，预防再喂养综合征。
三、营养剂型
（优化脂肪酸配方，富含MUFA，长期应用降低心血管事件发生）
标准整蛋白配方适合大多数患者
消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方
限液或高代谢者：高能配方
糖尿病者：DM专用配方
肝胆胰疾病者：含MCT配方
慢性肾病：优质蛋白配方
腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方
堵管的预防：
每次喂养前后用温开水或生理盐水20－30ml冲管；对持续输注者每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次；
给药：药物避免与营养液同时输注，以免发生化学反应；
营养液使用前摇匀；一旦发生堵管，及时用20ml注射器抽温开水、5%碳酸氢钠（可乐）反复低压冲管。也可用胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲管；其他：导丝疏通、使用加温计、应用营养泵、避免捏、拧及钳夹导管等。
误吸的预防：
卧床患者30-45?半卧位，保持输注结束后30min；
管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲；
选用适宜的胃管，成人14号；
人工气道者可1次/4h吸引；
监测胃肠动力，及时调整喂养方案；
胃瘫严重，短期无法纠正的，选用空肠喂养同时胃肠减压；
腹压高者需定期检测腹腔压力；
管饲4w，建议采用PEG或PEJ。
老年病人的营养需求和特点，是预防疾病、疾病治疗的重要组成部分。
