食管静脉曲张出血(esophagealvaricealbleeding，EVB)是肝硬化患者发生危重并发症和死亡的主要原因，其第1次出血的病死率达30%[1,2]，再次出血的病死率更高。内镜下静脉曲张套扎术(endoscopicvaricealligation，EVL)可有效治疗肝硬化患者的食管静脉曲张，防止其再出血并明显降低其再出血率[3]。麻醉胃镜的开展提高了胃镜检查的舒适度和安全性。本研究拟评价老年肝硬化合并EVB患者采用EVL的治疗效果，以及在麻醉胃镜下操作的安全性。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析年7月至年7医院确诊为肝硬化合并EVB的例患者的病历资料，其中例择期行EVL作为二级预防，31例采用药物治疗。例行EVL的患者按年龄与是否采用麻醉方式分成老年麻醉组(年龄≥60岁)52例，老年非麻醉组(年龄≥60岁)45例，非老年麻醉组(年龄60岁)42例；31例采用药物治疗患者的年龄均≥60岁。纳入标准：①纳入前1周无临床型肝性脑病；②无精神、心理或神经方面疾病；③无严重心、肺、肾、电解质紊乱和代谢系统疾病；④纳入前4周内未服用过镇静剂或中枢神经系统抑制剂；⑤药物治疗组患者无哮喘或缓慢心律失常病史，老年麻醉组和非老年麻醉组患者符合美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分级[4]的Ⅰ至Ⅲ级，且有接受麻醉的意愿。排除标准：①合并肝细胞癌者，②首次EVL术前接受过内镜下硬化剂注射术、分流术或脾切除者，③合并胃静脉曲张者，④合并感染或其他危重的内科疾病者。
二、研究方法
患者入院后完善实验室检查并进行肝功能Child-Pugh分级。对于有活动性出血的患者，行内科常规止血治疗，必要时行三腔二囊管压迫止血，待病情稳定后再行内镜治疗。按照年中华消化内镜学会的食管静脉曲张内镜下分级标准[3]对所有纳入患者的食管静脉曲张进行分级。
1．胃镜下套扎器材及方法：
患者术前签署知情同意书。应用器材为Fujinon型电子胃镜和6环套扎器(美国COOK公司生产)。操作方法为，从食管齿状线开始，向上呈螺旋状套扎，每次6环，2周后重复套扎，直至曲张静脉消失。术后密切观察患者生命体征，有无出血征象；禁食后3d进食流质；常规静脉应用PPI与生长抑素。所有患者于疗程结束后复查胃镜判断静脉曲张消失情况，半年内每3个月复查1次胃镜，若无静脉曲张复发则改为每6个月复查1次，对再出血或复发者采用同样的方法追加治疗。所有患者在接受首次EVL治疗后，若无禁忌，则长期服用非选择性β受体阻滞剂普奈洛尔，直至静息时心率降至基础心率的75%。药物治疗组患者仅予普奈洛尔预防出血，起始剂量为10mg，每日2次，剂量逐渐加大(每日加10mg)，直至静息时心率降至基础心率的75%，然后作为维持剂量长期服用。
2．麻醉胃镜的操作方法、监测指标和安全性评估指标：
术前准备同常规胃镜检查，患者术前签署知情同意书。老年非麻醉组和药物治疗组患者术前仅予口服盐酸利多卡因胶浆进行局部咽部麻醉。老年麻醉组和非老年麻醉组术前开放静脉通道，予面罩鼻吸氧(2～4L/min)，记录患者基础生命体征，检查过程中记录无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度(bloodoxygensaturation，SpO2)。麻醉用药方法为，先静脉推注芬太尼1μg/kg，1～2min后静脉推注丙泊酚0.5～1.0mg/kg(年龄越大，初始剂量越小)。保持患者的自主呼吸，待睫毛反射消失、全身肌肉松弛时开始插胃镜，确定无反应后开始进行胃镜检查。检查过程中如患者有体动，则可追加丙泊酚，重复给予1/4初始剂量以保证患者无知觉和体动直至检查结束。
安全性的评估指标：①低氧血症为SpO%或呼吸暂停。轻度低氧血症为托起下颌、加大吸氧浓度可改善，严重低氧血症为需要呼吸囊辅助通气或气管插管。②低血压为较基础血压下降30%或收缩压90mmHg(1mmHg＝0.kPa)和(或)舒张压60mmHg。轻度低血压为不需要药物治疗，可恢复至正常水平；严重低血压为需要给予升压药，如静脉推注麻黄碱5～10mg。③心动过缓为心率≤50次/min。轻度心动过缓为心率45次/min，不需要使用抗心律失常药物就可恢复正常；严重心动过缓为心率≤45次/min，且需要使用抗心律失常药物阿托品0.3～0.5mg。
3．胃镜操作过程中的不良反应、食管蠕动情况和视野满意度评估：
评价患者术中发生咳嗽、恶心、呕吐的情况。对老年麻醉组、老年非麻醉组、非老年麻醉组患者食管蠕动情况的满意度判定标准为：食管无可见明显蠕动为满意；食管有可见蠕动，但不影响操作为较满意；食管有较强烈蠕动，对胃镜下操作有一定影响为一般；食管有强烈蠕动或明显恶心、呕吐，严重影响操作为不满意。视野满意度判定标准为：无分泌物或极少量分泌物，完全不影响视野为满意；分泌物不多，对视野无明显影响为较满意；分泌物较多，影响视野，但对操作无明显影响为一般；分泌物很多，影响观察，需反复调整胃镜或冲水才能完成操作为不满意。满意度评价为满意加较满意例次占总例次的百分率。
4．食管曲张静脉消失与再出血标准：
内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，胃镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽，为曲张静脉完全消失；胃镜下仍可见残留的细小血管[3]，为曲张静脉基本消失。食管曲张静脉治疗有效率＝[(曲张静脉完全消失例数＋曲张静脉基本消失例数)/总例数]×%。再出血为再发呕血和(或)黑便，和(或)胃管抽出血性液体，且Hb下降20g/L；或临床上有低血容量休克证据；或有出血表现需要输血者[1]。
5．并发症：
记录各组患者麻醉并发症发生情况及死亡情况。
三、统计学分析
采用SPSS16.0统计软件。呈正态分布的计量资料以s表示，应用双因素方差分析比较老年麻醉组、老年非麻醉组和非老年麻醉组患者的生命体征变化；计数资料以率或比表示，比较采用行×列表卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般资料
例肝硬化合并EVB患者共行EVL例次。52例老年麻醉组患者中，男21例，女31例；平均年龄为(68.2±6.9)岁，其中年龄≥75岁15例，最大年龄为78岁；肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化9例，原发性胆汁性肝硬化18例，其他原因肝硬化16例；肝功能Child-Pugh分级A级26例，B级22例，C级4例；合并高血压17例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，2型糖尿病9例；共行食管EVL例次，每例患者平均套扎2.67次。45例老年非麻醉组患者中，男20例，女25例；平均年龄为(69.7±7.3)岁，其中年龄≥75岁10例，最大年龄为84岁；肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化6例，原发性胆汁性肝硬化8例，其他原因肝硬化17例；肝功能Child-Pugh分级A级4例，B级31例，C级10例；合并高血压9例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，2型糖尿病13例；共行食管EVL72例次，每例患者平均套扎2.45次。42例非老年麻醉组患者中，男29例，女13例；平均年龄为(46.6±7.7)岁；肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化16例，原发性胆汁性肝硬化3例，其他原因肝硬化13例；肝功能Child-Pugh分级A级16例，B级23例，C级3例；乙型糖尿病18例；共行食管EVL86例次，每例患者平均套扎2.87次。31例药物治疗组患者中，男18例，女13例；平均年龄为(72.1±5.6)岁，其中年龄≥75岁12例，最大年龄为82岁；肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化6例，原发性胆汁性肝硬化4例，其他原因肝硬化7例；肝功能Child-Pugh分级A级4例，B级19例，C级8例；合并高血压12例，冠状动脉粥样硬化性心脏病11例，2型糖尿病15例。各组患者的食管静脉曲张分级均为重度。老年非麻醉组、药物治疗组、老年麻醉组、非老年麻醉组的Child-Pugh分级C级患者分别占22.2%(10/45)、25.8%(8/31)、7.7%(4/52)、7.1%(3/42)，老年非麻醉组和药物治疗组Child-Pugh分级C级患者的比例高于老年麻醉组和非老年麻醉组(χ2＝9.08，P＝0.03)。
二、各组患者行食管EVL过程中的生命体征变化情况
见表1，老年组(包括老年麻醉组和老年非麻醉组)患者在行EVL过程中的收缩压、舒张压、心率和SpO2有不同程度下降(F＝3.21，5.82，2.77，1.45；P均0.05)，治疗结束后可基本恢复。老年麻醉组患者在治疗过程中收缩压、舒张压、心率有不同程度下降(F＝10.23,17.75,10.54；P均0.05)，非老年麻醉组患者在治疗过程中收缩压、舒张压、心率有不同程度下降(F＝23.94，20.25，2.68；P均0.05)，其中老年麻醉组患者血压、心率的下降幅度大于非老年麻醉组。老年麻醉组患者在治疗过程中SpO2下降(F＝1.76，P＝0.01)，而老年非麻醉组和非老年麻醉组的SpO2下降不明显(F＝1.19，1.43；P均＝0.05)。
表1
各组患者在行内镜下静脉曲张套扎术过程中的生命体征变化(s)三、各组患者胃镜下操作的视野满意度和食管蠕动情况满意度
见表2，老年麻醉组在胃镜下操作的视野满意度和食管蠕动情况满意度分别为82.5%(/)和89.7%(/)，非老年麻醉组分别为82.6%(71/86)和89.5%(77/86)，老年非麻醉组分别为40.3%(29/72)和44.4%(32/72)，麻醉组均好于非麻醉组(χ2＝47.46，64.28；P均0.01)。
表2
各组患者胃镜下操作的视野满意度和食管蠕动情况满意度[例次(%)]四、各组患者食管静脉曲张的治疗效果及复发情况
见表3，老年麻醉组、老年非麻醉组、非老年麻醉组患者的食管曲张静脉治疗有效率[分别为84.6%(44/52)、68.9%(31/45)和81.0%(34/42)]和复发率[分别为19.2%(10/52)、20.0%(9/45)和19.0%(8/42)]差异均无统计学意义(χ2＝3.75，P＝0.15；χ2＝0.02，P＝0.99)；药物治疗组的再出血率[58.1%(18/31)]明显高于老年麻醉组[19.2%(10/52)]、老年非麻醉组[31.1%(14/45)]、非老年麻醉组[23.8%(10/42)]，差异有统计学意义(χ2＝15.10，P0.01)。
表3
各组患者食管静脉曲张治疗效果和复发情况比较[例(%)]五、各组患者并发症和不良反应发生情况
见表4，老年麻醉组和非老年麻醉组患者术后无肝性脑病发生；老年麻醉组的低血压发生率高于非老年麻醉组，差异有统计学意义(χ2＝8.33，P＝0.02)，但胃镜操作结束后均可恢复；3组的心动过缓发生率差异无统计学意义(χ2＝5.01，P＝0.08)；3组的低氧血症发生率差异无统计学意义(χ2＝0.84，P＝0.66)；老年非麻醉组的咳嗽，恶心、呕吐发生率高于老年麻醉组和非老年麻醉组，差异有统计学意义(χ2＝23.19，.70；P均0.01)；老年非麻醉组的吸入性肺炎发生率高于老年麻醉组和非老年麻醉组，差异有统计学意义(χ2＝8.93，P＝0.01)；老年麻醉组、老年非麻醉组、非老年麻醉组行食管EVL后1个月内病死率分别为0、8.9%(4/45)、0，老年非麻醉组的病死率高于老年麻醉组和非老年麻醉组，差异有统计学意义(χ2＝9.27，P＝0.01)。
表4
各组患者并发症和不良反应发生情况[例次(%)]讨 论
肝硬化门静脉高压症会导致消化道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，同时EVB是危及患者生命的常见急症。EVL通过套扎的方式使曲张静脉纤维化和闭塞曲张静脉腔来预防和减少再出血，是预防EVB的常规内镜治疗手段[5]。套扎治疗对深部静脉及营养血管无法发挥作用，且门静脉高压也基本不受内镜治疗的影响[6]，故静脉曲张常反复出现，20%～75%的患者需要重复EVL，其是预防周期性出血的有效治疗手段。因此消除曲张静脉常需重复多次EVL，通常需要每2周1次，直至曲张静脉消失[7]。本研究显示，EVL对老年肝硬化EVB的治疗有效率为68.9%～84.6%，食管静脉曲张复发率为19.2%～20.0%，与非老年患者类似；其再出血率明显低于单纯药物治疗组。
老年肝硬化患者体质弱，耐受能力和调节能力差，而EVL刺激较大，但是麻醉胃镜能增加治疗的舒适性，且有利于内镜下治疗[8]。目前国内主要将丙泊酚应用于麻醉胃镜的检查，丙泊酚具有作用快、苏醒速度快、无蓄积等优点[9]。丙泊酚对中枢的作用主要是催眠、镇静和遗忘，缓慢注射会发生血压下降和短暂呼吸抑制，但这种抑制作用呈剂量依赖性；芬太尼是阿片类受体激活剂，在胃镜检查中将芬太尼与丙泊酚配合使用，可减少丙泊酚的用量，并产生协同作用，取得满意的镇静、镇痛效果[10,11]。虽然芬太尼与丙泊酚均有呼吸抑制作用，但是其发生程度与剂量、注射速度等相关，故在静脉注射芬太尼、丙泊酚时，速度一定要缓慢，并密切观察患者的呼吸、血压、心率的变化。如出现呼吸暂停和SpO2持续下降时，需立即停止操作，加大吸氧流量，适当上抬患者下颌，保持其呼吸道通畅，必要时可采用面罩加压给氧，直至指标恢复。本研究中，老年患者在行EVL治疗过程中的血压、心率、SpO2均有不同程度下降，治疗结束后可基本恢复，说明EVL是安全的；对于麻醉患者，老年组较非老年组的血压和心率的下降幅度大，老年组患者SpO2有一定程度下降，而非老年组下降不明显，说明老年患者心肺储备功能减弱，麻醉过程中更易发生低血压、心率下降和低氧血症。麻醉胃镜虽然提高了胃镜操作的舒适性和视野满意度，但是同时也增加了胃镜操作的风险，故对老年麻醉患者应充分进行术前评估，术中加强监测和气道保护，尽量降低操作风险。本研究中，麻醉患者在行EVL治疗中出现心率、血压和SpO2的一过性下降，经积极处理后可恢复，未发生吸入性肺炎等严重并发症，且术中视野清晰，有利于胃镜下治疗；老年非麻醉组中有3例患者发生吸入性肺炎，可能与胃镜治疗中的恶心、呕吐等不良反应有关，以及与该组患者肝脏储备功能偏差，全身状况不佳有关。因此，在行EVL前应尽可能改善患者的全身情况，以减少术后出血和其他并发症的发生。
镇静麻醉剂相关的并发症包括呼吸、循环和中枢神经系统的抑制，以及过敏反应(包括荨麻疹和过敏性休克)，对于肝硬化患者，要特别警惕肝性脑病的出现和加重。目前评价肝硬化患者行胃镜检查时使用镇静麻醉剂安全性的文献不多。国外有研究发现，将咪达唑仑应用于肝硬化患者的胃镜检查时，可诱发或加重轻微肝性脑病[12]。丙泊酚可通过肝外途径进行代谢，经肺的首过清除效应可使血药浓度下降约30%，因此肝硬化患者不需要调整丙泊酚用量。研究表明，丙泊酚用于肝硬化患者时，不会引起肝性脑病或加重轻微肝性脑病，且未发生严重的并发症[13,14]。芬太尼主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，且芬太尼的联合使用可以降低丙泊酚用量[12]。因此丙泊酚联合芬太尼适用于肝功能异常患者的全身麻醉。本研究中患者(包括Child-Pugh分级为C级的患者)的麻醉耐受性良好，术后无肝性脑病和其他严重的并发症发生，但本研究中麻醉患者Child-Pugh分级为C级的例数较少，故将在今后的研究中进一步观察其安全性。
老年肝硬化患者行无痛胃镜检查前，要积极改善其一般状况，严格掌握适应证。老年患者可先行吸氧增加体内的氧储备，提高机体对缺氧的耐受性；术中应严格掌握芬太尼与丙泊酚的用药量和推注速度，给药时的注射速度应较缓慢，用药量应适中，以减少呼吸和循环抑制的发生。另外还应托举固定患者下颌，保持其呼吸道通畅，从而保证通气量。在胃镜检查中应密切监测SpO2，及时吸出患者的呼吸道分泌物以防止窒息。胃镜医师与麻醉医师应密切配合，尽可能缩短检查时间，减少麻醉药的用量；胃镜操作中还应注意吸引口腔和胃内潴留液，以防呛咳[15]。
综上所述，老年肝硬化合并EVB患者在麻醉下行EVL的治疗效果较好，未诱发或加重肝性脑病，也无不可逆转的并发症发生。
“消化科空间”
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