重症患者的急性胃肠功能障碍受到越来越多的重视?。多个研究证实，高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病
的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合的组成部分，但并没有被纳入诸如序贯器官衰竭评分(SOFA)等评估体系，成为多器官功能障碍综合研究的薄弱环节。
一、急性胃肠损伤的分级
由于缺乏正式的定义和分级，胃肠道功能障碍治疗策略的研究举步维艰。目前，胃肠道功能障碍治疗策略并非根据临床客观证据，多是根据各自的临床经验制定的。另外，胃肠道功能相关监测指标的缺乏也限制了对其功能进行评估。尽管血浆瓜氨酸和肠道脂肪酸偶联蛋白可以作为小肠功能的监测指标，但他们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍然不明确。基于以上原因，欧洲危重病学会腹部疾病工作组建议对重症患者的胃肠道功能进行定义和分级旧J。推荐意见的证据等级及推荐强度的分级见表1。
指南指出，“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状(腹泻、呕吐等)和诊断(胃肠炎等)，对于重症患者，建议应用“急性胃肠损伤”这一概念。指南对急性胃肠损伤(AGI)严重程度进行了分级，并给出了举例说明及处理意见。具体如下。
1．急性胃肠损伤I级(存在胃肠道功能障碍或衰竭的危险因素)：有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。处理：整体情况在逐渐改善，除了静脉给予足够的液体外，不需针对胃肠道症状给予特殊的干预措施。建议损伤后24—48h尽早给予肠内营
养(gradelB)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物)(grade1C)。
2．急性胃肠损伤Ⅱ级(胃肠功能障碍)：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)I级(腹腔内压力IAP12～15mmHg)、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受(尝
试肠内营养途径72h未达到20kcal／kgBW／d目标)。处理：需采取一定的治疗措施，防止进展为胃肠功能衰竭。处理措施：腹腔内高压的治疗(gradelD)；恢复胃肠道功能如应用促动力药物(grade1C)；给予肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养(grade2D)；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(grade2D)。
3．急性胃肠损伤Ⅲ级(胃肠功能衰竭)：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善。举例：持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级(腹腔内压
15～20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(60mmHg)。处理：监测和处理腹腔内高压(grade1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(grade1c)。避免给予早期的肠外营养(住ICU前7d)以降低院内感染发生率(grade2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养
4．急性胃肠损伤Ⅳ级(胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍)：急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogil-vies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合征(ACS)。处理：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其
他急救处理(如结肠镜减压)(grade1D)。
二、胃肠道功能障碍的临床特点由于以往胃肠道损伤的定义不统一，针对重症患者胃肠道功能治疗策略的研究缺乏可比性，达不到循证医学的基本要求，相对于肺、肝、肾等脏器，胃肠道的基础与临床研究受到很大限制。欧洲危重病学会制定的重症患者肠道功能障碍推荐意见，在某种程度上解决了上述难题。其对胃肠功能障碍相关的专业术语给出了较明确的定义，旨在统一临床医师的认识，为规范重症患者肠道功能障碍研究迈出重要一步。
1．食物不耐受综合征(feedingintolerancesyn．drome，FI)：食物不耐受综合征的诊断常基于复杂的临床评估，没有单独明确的症状或指标来定义n。当经过72h，20kcal／kgBW／d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑n。FI常需要临床干预来维持或重建胃肠道
功能：限制使用损害肠动力药物，应用促动力药物和／或通便药物(grade1C)，控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。n者应给予补充肠外营养(grade2D)。目前数据显示，延迟1周的肠外营养与早期肠外营养相比，可以促进病情恢复(grade2B)。
2．腹腔内高压：指6h内至少两次测量IAP≥12mmHg。处理意见：动态监测液体复苏，避免过度复苏(grade1C)。对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(grade2B)。建议使用鼻胃管／结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(grade2D)。腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(gradelC)。床头抬高超过20。是IAH发展的额外危险因素(grade2C)。肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的患者中使用(grade2C)。
3．腹腔间隔室综合征(ACS)：指腹内压持续增高，6h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。处理意见：尽管外科减压是治疗
ACS唯一确切的处理措施，但其适应证和手术时机的选择仍然存在争议。对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(grade1D)。对于存在多个IAH／ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施(grade1D)。在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展(grade1C)。
4．胃潴留：单次胃液回抽超过ml定义为大量胃潴留。暂没有足够的科学证据或生理学依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法当胃残留超过ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在—ml时不应该擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学会腹部
疾病工作组将24h残留量超过ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的北京哪里可以能治疗好白癜风北京哪里可以治疗白癜风
