场景
肿瘤术后辅助化疗是重要的治疗方法，但患者身体条件、并发症等个体化因素，均会影响化疗药物种类和时机，如何选择？
病史简介
1、基本资料：男，75岁，患者于.01.05因“黑便伴头晕、乏力2周”为主诉入院。
2、术前检查：患者入院后查：RBC：2.43HGB:55。经输血纠正贫血后行胃镜检查确诊为：胃癌（胃体下部近胃窦小弯侧），活检病理示：胃癌，倾向于类癌。后行免疫组化提示：（胃）小细胞神经内分泌癌。
3、手术情况：查无明显手术禁忌症后，于.01.18行远端胃癌根治术。术中见：肿块位于胃体小弯侧近胃窦部，直径约4.5cm，质硬，浸润横结肠系膜，于胰腺可及直径约1cm质硬、活动度可包块。术中考虑患者年量较大，为保患者术后生活质量，行Roux-en-y术式胃癌根治术,并切除浸润之横街肠系膜。
4、术后情况：术后切口、吻合口恢复满意，二便正常。上消化道造影：胃排空障碍。目前患者禁食水，持续胃肠减压，营养管流食注入。
5、既往史：患者于年因肉眼血尿，在我院行“膀胱镜下膀胱部分切除术”，术后病理检查为：膀胱乳头状瘤。高血压病史6年。
目前诊断：1.胃癌术后2.膀胱乳头状瘤术后3.高血压
辅助检查
术前瘤标、术后第11天血常规、生化检验报告
病理报告
咨询目的
患者目前术后第17天，胃排空障碍，营养管流食肠内营养支持。请指导术后化疗时机。
化疗方案制订。
是否需放疗？若需放疗，请指导放疗区域、剂量。
专家回复
1、根据手术描述，术后病理结果，患者为胃神经内分泌癌，侵犯横结肠和胰腺，但病理上未描述，从术前CT影像也未见明显周围器官侵犯。胃肠神经内分泌癌恶性程度高，复发和远处转移比例高，如果手术未切除干净，可以考虑局部放疗，否则不推荐局部辅助治疗，以全身辅助化疗为主。
2、患者需要做术后辅助化疗。方案为：顺铂+VP16，共六周期。但是，患者高龄，按照体重60kg计算肌酐清除率为53.58ml/min，如果体重为70kg，肌酐清除率为62.5ml/min，属于或接近于中度肾功能不全，应用顺铂应小心，注意每周期计算肌酐清除率和血肌酐水平的观察。顺铂是否可以用卡铂替代，目前无更多的数据支持，但我认为如果治疗过程中确实出现肌酐清除率明显下降，可以选择卡铂。
医院肿瘤内科
提问医生
教授好！术中周围淋巴结清扫个人觉得比较彻底、浸润横结肠系膜已切除。关键是患者目前胃排空障碍，完全靠营养管肠内营养支持，每日营养管注入流食约ml以上。患者身高cm，体重58公斤。平常术后3-4周开始化疗（需化疗病人），该患者胃排空障碍，何时化疗最佳？（患者目前精神、体质可，每日可自行活动4小时以上）。
对于高龄老人，辅助化疗可以在术后1.5-2个月之间开始。胃瘫的处理方法我常规选择中医针灸，效果较好。随着手术后的恢复，胃瘫会逐渐恢复。手术切除干净，暂不考虑放疗，对胃的损伤和周围器官的损伤会较大。临床试验结果证明，D2手术后，辅助化疗联合放疗，临床获益等同于单纯化疗。患者的肌酐清除率为51.8ml/min，属于中度肾功能不全，看恢复正常饮食后是否有改善再决定应用顺铂还是卡铂。
医院
肿瘤内科
提问医生
教授，谢谢！也就是待患者胃瘫症状恢复以后，开始化疗，药物根据肌肝清除率再决定？
是的
医院
肿瘤内科
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