俯卧位通气(pronepositionventilationPPV)是指在施行机械通气时,把患者置于俯卧式体位,以使下垂不张区域肺扩张,改善通气灌注比例。主要用于改善ARDS患者的氧合。
问题一：俯卧位通气的作用和治疗ARDS的作用机制有哪些？
俯卧位通气可促进气体交换,在改善氧合的前提下降低气道峰压和吸入氧浓度,减少并发症的发生。其作用机制主要是使塌陷的肺泡复张，改善氧合；增加功能残气量;改善膈肌运动方式和位置;有利于分泌物的引流;改善肺依赖区的通气血流灌注;减少纵隔和心脏对肺的压迫;改善胸壁的顺应性。
问题二：俯卧位通气的适应症？
1、ARDS顽固性低氧血症对常规机械通气不能纠正者
2、强烈推荐：重症ARDS（PaO2/FiO2≤mmHg）
3、建议强烈考虑：当PEEP≥5cmH2O，FiO2i≥0.6时，PaO2/FiOmmHg。
问题三：俯卧位通气的禁忌症？
1、严重的血流动力学不稳定的危重病患者
2、颅脑外伤伴中、重度颅内高压者
3、急性出血性疾病
4、严重多发伤，伴颈椎、脊柱、骨盆、胸壁及腹部严重受损者
5、严重颜面部创伤或近期颜面部手术
6、近期内气管手术、胸骨手术或骨科手术的患者
7、近期腹部手术
8、近期放置心脏起搏器（2天内）
9、明确深静脉血栓治疗少于2天
10、妊娠
11、对俯卧位难以耐受者
12、俯卧位后氧合指标反而恶化者
13、室性心律失常的患者
问题四：俯卧位的并发症及潜在风险？
1、并发症：眼球压伤、水肿、结膜出血；皮肤黏膜的压迫、受损及压疮
2、潜在风险：导管、引流管的压迫、扭曲、移位、脱出；室上性心动过速、低血压
问题五：俯卧位通气的实施方法？
1、俯卧位通气前向家属和意识清醒的病人说明俯卧位的目的、作用、方法及可能出现的并发症,减少患者的恐惧心理,以取得理解和配合。评估患者的神志状况，镇静评分，并记录各管路的情况。
2、操作前准备
（1）物品准备：心电监护电极片、皮肤保护敷料（泡沫敷料、美皮康）、凹型枕或U型枕1个、软枕6个、啫喱垫、翻身单
（2）皮肤准备：保护眼睛、双肩部、脸部、双侧乳房（女性）、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处贴皮肤保护敷料
（3）充分镇静镇痛：实施前，使用镇静药物使患者处于深度镇静状态，以减少患者的不安，建议RASS镇静评分-4或-5分
（4）防止窒息：实施前充分吸净口鼻腔和气管内分泌物。通气前停止鼻饲约30分钟，回抽胃潴留量，必要时胃肠减压。
（5）管路准备：充分固定气管导管及其他导管，监测气囊压，避免操作时脱出；保证呼吸机管、胃管、输液管、泵管等各种管路有足够的长度；导尿管等躯干部位导管尽可能沿躯干纵轴摆放，有利于转身操作
（6）翻身方向：俯卧位时可选择向左转或向右转身，应优先以深静脉导管的位置决定转向，如颈内静脉导管位于右侧，俯卧位通气转身时，宜选择向左转
（7）人员准备：医护人员4-6人
（8）位置与分工：第1人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定，头部的安置和发布口令
第2、3人位于床左侧，负责转向及管道、导线的摆放
第4、5人位于床右侧，负责转向及管道、导线的摆放
第6人位于床尾，负责协助转向及观察
3、操作时步骤（向左转身为例）
（1）第1人固定气管导管，其余四人利用翻身单将患者先移向床的右侧，然后第4、5人将患者转为侧卧
（2）第2、3人放置新翻身单于患者左侧后，放平患者，将患者左手塞进臀部下，然后将患者转为左侧卧位
（3）第2人（床左侧）将前胸的心电监护导线及电极片取下，第3人固定好翻身单并固定好深静脉导管
（4）第4人（床右侧）在背部重新连接心电监护，第5人将左侧的翻身单平摊至右侧
（5）第6人，协助下肢的肢体摆放及固定好下肢导管
（6）最后一起将患者转为俯卧位
4、翻身后处理
（1）头部位置：保护好眼睛，防受压；把头部垫高20-30度，头下垫U型枕或U型啫哩垫，U型枕或U型啫哩垫开口与气管插管方向一致；每1-2小时，头部左右两侧相互更替
（2）双手位置：双手投降状置于身体两侧，各垫一软枕
（3）双肩、胸部下垫一软枕、啫喱垫；左右髂骨各垫一软枕；女性患者注意保护好乳房；男性患者注意保护好阴囊处放受压
（4）膝部、小腿部垫一软枕，使足尖抬离床面，防受压
（5）管道：放置好各管道，避免受压、扭曲、打折
（6）做好约束
5、记录及疗效评估
（1）记录俯卧位通气开始及结束时间
（2）记录俯卧位前的心率、血压、氧合及PaCO2
（3）记录俯卧位通气后2h、俯卧位后4h、俯卧位结束时及仰卧位2h患者的氧合及PaCO2
（4）评估俯卧位通气的临床效果
问题六：出现什么样的紧急情况下应立即停止俯卧位通气？
（1）意外脱管
（2）气管导管堵塞、过深
（3）气道出血
（4）吸氧浓度%，血氧饱和度85%或PaOmmHg持续超过5分钟
（5）心脏骤停
（6）心率30次/分持续超过1分钟
（7）持续严重低血压（收缩压60mmHg超过5分钟）
（8）其他危及生命的情况
参考文献：
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作者：北医院ICU古莉燕
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