目的：观察改良肠内营养输注法在机械通气患者中的效果，以寻求机械通气患者比较安全有效的肠内营养输注方法。方法：对入住ICU的93例应用机械通气的危重患者，采用随机数字表法分为2组，实验组的肠内营养采用改良输注方法，对照组应用传统持续输注方法（不间断），分别观察两组患者肠内营养的效果和并发症发生情况，并进行组间比较。结果：两组患者胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生率的差异均有统计学意义（P0.05)，实验组低于对照组；两组其他消化道症状、代谢并发症、血清白蛋白及疾病预后的差异均无统计学意义（P0.05)。结论：改良肠内营养输注法可以降低机械通气患者肠内营养并发症的发生，安全有效。
肠内营养指南指出，重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养。危重患者肠内营养的应用已成为患者在机械通气期间治疗的一项重要措施。喂养得当，不仅能保证营养支持，提高脱机成功率并缩短机械通气时间，还可降低因肠内营养问题带来的并发症[2-3]。危重患者胃肠耐力较差，目前临床危重患者肠内营养多采用持续输注方式[4]。由于持续输注时间较长，胃肠道未能充分休息，出现胃潴留、腹泻等并发症，发生率可高达60%[5]。同时，胃液pH值持续升高，有利于细菌的繁殖。危重患者一旦呕吐，出现反流误吸，吸入性肺炎的发生率亦增加，为10%?43%[6]。为选择一种恰当的肠内营养液输注方式，以减少行机械通气的危重患者肠内营养并发症，本研究对输注方法进行改良，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象
年1月至年10月，选择因各种病因引起呼吸衰竭入住我院ICU、行气管插管或气管切开接呼吸机支持呼吸，并且由鼻胃管途径进行肠内营养的患者。入选标准:①患者使用机械通气3d。②年龄20?80岁。③需经鼻胃管进行肠内营养时间3d的危重患者。④患者和家属同意并签署知情同意书。剔除标准：①肠内营养及机械通气3d或在3d内调整治疗方案的患者。②入ICU时已发生吸入性肺炎、腹泻、糖尿病者。③患者或家属不同意者。符合标准的患者共93例，其中神经系统疾病35例，呼吸系统疾病30例，心血管系统疾病10例，消化系统疾病4例（1例为肠梗阻、3例为消化道手术后，符合本研究的纳入标准，不影响研究结果），骨科系统疾病4例，其他系统疾病10例。将93例患者采用随机数字表法分为2组(实验组和对照组），分别采用不同的肠内营养输注方法。2组患者年龄、性别、机械通气时间及肠内营养时间比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。
1.2研究方法
1.2.1肠内营养输注方法
实验组依据胃排空的生理及胃酸的变化，对持续输注方法进行改良，合理制订输注与间歇的时间，即：应用肠内营养泵控制，以80~ml/h速度输入，每输注4h停止1h。每次输注后用20~30ml温开水冲洗胃管，下次输注前常规用50ml注射器回抽胃内残余量，将残余量抽吸弃去。如回抽胃内残余量ml则暂停输入，必要时行胃肠减压或遵医瞩使用胃动力药，以促进胃排空，间隔1h再次回抽胃内残余量，直至ml，方可继续输入。
对照组采用传统持续输注法。应用传统的持续不间断输注方法，即：应用肠内营养泵控制，以80~ml/h的速度持续输注，直至结束。
1.2.2质量控制方法
93例患者均留置14号硅胶佰通胃管，胃管插入深度55~60cm。两组营养液均为肠内营养混悬液，每天肠内营养量均为0~ml，12~24h输注完毕，均同时使用加温器保持输注中的营养液温度在38~42℃[7]。保持患者体位为床头抬高35~45°[8]。常规应
用气囊压力表，保持人工气道气囊充气压力在25~30cmH2〇(lcmH2〇=0.kPa)[9]。行肠内营养输注前评估气道是否有分泌物，有分泌物吸痰1次，输注过程中如需要吸痰时暂停营养液输注，以免吸痰刺激引起反流。实验期间两组均遵医嘱常规使用胃动力药和镇静药。项目组成员均经过统一培训，规范操作流程。试验过程中，由经过培训的每名责任组的固定组长负责质量控制及各项指标的判断。
1.2.3观察指标和判定标准[10]
(1)代谢指标（酸碱度、钠、钾、钙、血糖值）以及营养状况指标(血清白蛋白）监测。吴胜兰[5]指出，对接受肠内营养患者必须进行代谢与营养的监测。代谢指标包括酸碱度、钠、钾、钙、电解质及血糖水平，其中，有一项指标异常即判定为代谢并发症。营养状况指标依据实验室检查结果诊断。
(2)反流误吸。患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰判定为误吸。
(3)吸入性肺炎。结合X线胸片可诊断吸入性肺炎。
(4)胃管堵管。在输注营养液前后注射器无法推注或抽吸，阻力过大时判定为胃管堵管。
(5)胃肠道并发症。①腹泻：排稀便或水样便、肠鸣音亢进、排便3次/d以上。②腹胀：操作者手触患者腹部较硬，局部膨隆，或者清醒患者主诉腹胀。③恶心呕吐：输注后或输注中胃内容物由口腔流出，或清醒患者有恶心主诉。④胃潴留：每天输注结束后4h判断，回抽胃残余量ml[7]。⑤便秘：连续3d不排便。
(6)疾病预后。依据9年1月人民卫生出版社出版、中华医学会编写的《重症医学分册/临床诊疗指南》分为痊愈（好转）、无改变、死亡。
1.2.4统计学方法
将资料输入SPSS11.5统计分析软件，通过t检验、四格表X2检验与行x列X2检验及秩和检验，比较实验组与对照组之间各指标的差异，以P0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组代谢并发症、反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况比较（表2）
表2结果显示，两组患者反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况比较，差异均有统计学意义（P0.05)，说明两种输注方法对机械通气患者并发症的影响不同。两组患者代谢并发症方面的差异无统计学意义(P0.05)。
2.2两组胃肠道并发症比较（表3）
表3结果显示，两组患者发生胃潴留的差异有统计学意义(P0.05)，实验组发生例数少于对照组，说明改良输注方法能及早发现胃残余量，减少胃潴留的发生；但两组腹胀、腹泻、恶心呕吐和便秘的发生情况基本相似，差异均无统计学意义(P0.05)。
2.3两组肠内营养效果和疾病预后比较（表4）
表4结果显示，两组患者在营养指标（白蛋白）和疾病预后方面的差异均无统计学意义(P0.05)。
3讨论
3.1改良肠内营养液输注法对机械通气患者代谢并发症的影响
机械通气患者病情重，机体处于高代谢状态，易引起高血糖，同时营养液输入过快或胰岛素分泌不足也可引起血糖增高。高血糖是肠内营养最常见的并发症，从表2可以看出，两组代谢并发症无明显差异(P0.05)。因为不管哪种方法，只要在进行肠内营养，都有代谢紊乱发生的可能，这就需要临床严密监测血糖浓度变化，及时调整肠内营养液的输入速度和量。临床监测发现，大多患者在夜间不进行肠内营养时易发生低血糖，故夜间不可忽视血糖的监测。
3.2改良肠内营养液输注法能降低食物反流误吸和吸入性肺炎
胃潴留是机械通气患者肠内营养中误吸的主要因素之一，而胃残余量与反流误吸存在显著正相关[]，说明定时监测胃残余量非常必要。气管插管及长时间的留置胃管会减弱食管括约肌的功能，反流屏障作用减退，易发生鼻饲液误吸入气管内。误吸为肠内营养中最危险的并发症，胃内容物反流所致的误吸是引起吸入性肺炎的一个重要因素。据报道[6]，鼻饲引发的吸入性肺炎发生率为10%~43%。在机械通气患者进行肠内营养时临床大多应用泵持续输注，但有研究者中科医院专家消除皮肤白癜风
