中国医药教育协会胃肠超声学组分享
先天性幽门肥厚性狭窄超声诊断病例分享作者：医院（北医三院访问学者）
指导：苗医院
患者：李某，男，1月余。患儿生后一月后无明显诱因出现呕吐，呈喷射样，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，量较多，后呕吐每日约2次，性质同前，就诊外院胸片示肺炎，经抗炎等治疗后，呕吐无缓解，为进一步诊治就诊我院，患儿自发病以来，体重无明显增长，精神状态及体力良好，食欲食量及睡眠情况良好。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，触软，剑突下偏右下方可及一大小约2x2x1cm包块，质中，活动可，无压痛。
患儿空腹超声检查所见，胃贲门偶见内容物返流，胃腔充盈，内容物潴留（胃体前后径约5cm，胃窦部充盈范围约2.5x3.2cm），幽门处管壁增厚，横断呈“面包圈”证，范围约1.75x1.6cm。幽门管壁厚约0.53cm，纵断面呈“宫颈征”，幽门管长约2.0cm，幽门管开放迟缓，偶见内容物通过。
幽门肥厚伴不全梗阻。
图1：剑突下纵切面示胃贲门食道返流
图5持续动态观察5分钟，仅见一次幽门管开放
患医院行腹腔镜幽门环肌切开术。术后恢复良好。
先天性幽门肥厚性狭窄（CongenitalHypertrophicPyloricStenosis,CHPS）是婴儿时期常见的外科畸形，它是由于幽门环形肌层肥厚、增生，管腔高度狭窄，引起胃排空障碍导致胃潴留。致患儿有频繁的无胆汁性呕吐，逐渐加重，可呈喷射性。
超声CHPS表现：
幽门肌层厚度≥4mm、幽门管长径≥16mm，胃窦及胃腔扩大，幽门长轴断面呈长梭形或橄榄形，短轴断面呈“面包圈”征，面包圈呈低回声，中央为高回声，也似“靶环”状，纵轴断面呈“子宫颈”征，胃蠕动增强，胃排空延迟。
胃幽门管管腔明显狭窄，开放明显受限，胃腔扩张，胃内容物潴留。部分可见贲门食管返流。
鉴别诊断：
CHPS应与幽门痉挛鉴别，两者临床表现基本一致，均可出现进食后呕吐症状，体格检查均可发现部分患儿右上腹橄榄样包块，幽门痉挛患儿较CHPS患儿声像图幽门管长度增加不明显，管壁轻度肥厚并且管腔线状回声，如患儿幽门肌层厚度3-4mm左右时，结合声像图及临床症状、体征，怀疑CHPS时，为明确诊断，可动态观察胃内液体流经幽门管时形态变化，并短期随访。
高频超声对CHPS的诊断具有较高的敏感性和特异性，并可动态观察贲门、幽门及胃腔运动状态，超声更具有方便捷、无创、无辐射，可重复等优点。
高频超声可作为CHPS诊断的首选方式。
患儿常因吐奶来诊，临床医师开具幽门超声检查申请单，现分享CHPS超声诊断扫查技巧总结
1观察患儿胃腔状态：探头置于剑突下，纵切、横切查看胃腔是否存在液体潴留。
2查看食道贲门入口：探头纵切置于剑突下，腹主动脉前方寻找贲门入口，可观察返流。
3寻找幽门：寻找胆囊，胆囊内侧为胃窦、幽门、十二指肠。
4观察幽门：
a胃腔内因幽门梗阻，可造成胃腔潴留，幽门肌层厚度≥4mm、幽门管长径≥16mm，呈现典型“面包圈”征和“子宫颈”征，可诊断CHPS
b对于哭闹不能配合患儿，可常因气体干扰显示不满意，胃内无潴留者，可寻找胆囊后，向内侧寻找胃窦、幽门、十二指肠，正常者胃幽门窦、十二指肠呈”8“字结构，即使腔内存在较多气体回声，胃窦与十二指肠外侧边缘亦可呈“∑”形态或“8”字形态。
c当”8”字结构腰部增粗、增厚，出现类似于“长花生”状要仔细观察测量壁的厚度，横断是否呈”面包圈”征，纵断是否呈“子宫颈”征。出现此阳性症状，即可诊断CHPS。
d有些患儿增厚程度轻，未达诊断标准，可定期复查。此病例为典型声像图表现，可观察到贲门-食道返流，幽门管开放受限，开放间隔时间明显延长。
回盲瓣肥厚膨大误认为占位--病例分享
作者：张凤秀
单位：医院
（医院苗立英老师指导）
病例摘要
[现病史]
患者:顾某，男，47岁，1周前超声电子肠镜体检发现回盲部结节样肿物。
[既往史]
10余年来常因受凉间断出现脐周疼，腹胀，腹泻，无脓血便，对症治疗后可好转。2月前因急性阑尾炎行阑尾切除术。余无其他疾病史。
[超声检查]
超声肠腔充盈检查：经直肠缓慢灌入肠窗充盈剂ml，采用SAMSUNGRS80A彩色多普勒超声仪，探头频率2～7MHz凸阵或2～9MHz线阵，患者空腹平卧位检查，自直肠依次逆行显示至盲肠，肠管走形自然，肠壁层次结构清晰，回盲部内后壁可见一实性低回声结节，大小约2.0cm×1.8cm，突向肠腔内，边界清晰，形态规整，表面光滑，周边回声稍增强，内部回声呈较均匀的低回声，与结肠带位置对应，基底部略缩窄，CDFI：其周边及内部未探及明显血流信号。超声提示：回盲部实性结节-------建议静脉超声造影检查。
超声静脉造影检查：经左肘静脉注入SonoVue2.5ml，回盲部结节边缘呈与肠壁环状同步增强、同步廓清，结节内部始终呈低增强。提示回盲部实性结节-------倾向良性，脂肪瘤？间质瘤？建议肠镜进一步检查。
[电子肠镜检查]
年1月7日医院结肠镜检查显示：回盲瓣呈星芒状呈淡黄色显著增厚膨大、厚度达2.0cm，末段回肠未见明显异常。
[腹部CT检查]
2月前诊断阑尾炎，回盲部未见明显异常。
[讨论]
回盲瓣位于大小肠交界区,是回肠末端肠壁内层环形肌增厚突入盲肠形成的黏膜皱襞。它是区分大肠与小肠的重要解剖标志,既可防止结肠内容物进入小肠,又可控制小肠内物质通过的速度。回盲瓣通常呈平滑的唇样、圆形、卵圆形,三角形等,多数位于盲肠内侧壁，回盲瓣的厚度通常为0.7～1.0cm。本例患者通过肠腔充盈法超声检查观察到回盲部突向肠腔的实性结节，静脉超声造影显示结节周边与肠壁同步增强同步廓清、内部低增强，结肠镜检查回盲瓣外观淡黄色呈星芒状肥厚膨大，大小与超声检查相符合。
回盲瓣肥厚常见原因：先天性肥厚，但显著肥厚的极少见，相关报道极少；其次是脂肪弥漫性增生，该例根据静脉造影符合脂肪性瘤样结构强化及结肠外观淡黄色膨大的特点，最终诊断考虑为回盲瓣脂肪组织弥漫性增生。此病是一种良性病变，并不是真正的脂肪瘤。
综上所述，肠镜检查仍然被认为是检查结肠病变的金标准，但不能显示病变内部结构。钡灌肠对回盲部观察同样不满意，并且不能直接观察回盲瓣。常规超声亦难以显示回盲瓣，应用肠腔灌肠法超声检查能较好地显示全结肠，包括回盲部的观察，回盲瓣的显示对完善肠道超声研究以及提高梗阻部位判断率具有重要的临床意义，值得进一步研究。
