病例提供
武慧李在玲
医院（北京）
随着围生医学及新生儿重症监护水平的提高，极低及超低出生体重儿的存活率逐年上升。充足的营养在极低及超低出生体重儿对抗各种疾病的过程中发挥着非常重要的作用。但喂养不耐受始终是阻碍早产儿体重稳步增长及达到完全肠内营养的一个难题，导致临床多种合并症的发生，困扰着广大新生儿科医生们。近年来，新生儿科医生试图通过改变喂养方式及奶粉配方来改善此类患儿喂养不耐受的表现。以下向大家介绍一例我院通过经幽门后喂养的方式使一例极低出生体重儿达到体重满意增长的病例。
病例资料
患儿，女，胎龄28周，出生体重为g，主因“生活能力低下18min”入院。患儿为第6胎第2产，因其母“子痫前期重度、完全性前置胎盘、胎盘植入、瘢痕子宫”剖宫产出生，无宫内窘迫，生后轻度窒息，胎盘植入，脐带、羊水无异常。生后给予气管插管、复苏囊加压给氧下转入我科。
入院查体见，早产儿貌，反应差，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及大量啰音。心腹查体未见异常。四肢肌张力减低，新生儿反射引出不完全。胎龄评估30周。初步诊断：早产儿、低出生体重儿、呼吸困难原因待查-新生儿呼吸窘迫综合征？
患儿出生后即出现呼吸困难，入院后在气管插管呼吸机辅助呼吸下，患儿呼吸困难逐渐加重，结合胸片及病史明确诊断新生儿呼吸窘迫综合征，给予两剂肺表面活性物质治疗。入院后给予患儿开奶，由于没有母乳，选择早产儿配方奶喂养。同时由于患儿胎龄及体重小，吸吮能力差，吞咽及呼吸的协调功能差，采用胃管鼻饲喂养的方法。出生后第1周，喂养相对顺利。由于患儿早期肠内营养的量较少，不足以满足体重生长所需的液量及热卡，故同时给予部分肠外营养。出生后第2周，喂养的问题开始出现，在后续加奶的过程中，患儿出现明显的胃潴留，每次潴留量大于每次喂养量的1/3甚至一半以上。且间断有咖啡色胃潴留，患儿间断有呕吐、腹胀的表现，加奶困难。对患儿进行血液感染指标及影像学检查，排除新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）及先天性肠道畸形后，考虑患儿出现喂养不耐受。出生后第3周，喂养的问题仍然存在。我们试图通过缩短喂奶间隔及改变患儿每次喂奶的量来改善患儿喂养不耐受的表现，但情况并没有好转。患儿出现频繁呼吸暂停，多以奶后为主，考虑存在胃食管反流。由于长期需要大量肠外营养，患儿合并高甘油三酯血症，使肠外营养的增加也变得非常困难。由于患儿为早产儿，胃肠功能不成熟，消化酶缺乏，且她同时存在胃排空延迟及严重胃食管反流的问题。因此，针对上述问题，我们决定改变管饲方式，更换奶粉配方。出生后第4周，我们给予患儿置入鼻十二指肠管，换用蔼尔舒奶粉进行喂养，采用持续泵奶的方法，初始3mL/h，逐渐增加奶量，患儿未出现腹胀、呕吐、腹泻等不良反应。生后5~7周，患儿喂养方面比较顺利，加奶顺利，体重增长满意。至矫正胎龄34周时，考虑患儿胃肠功能较成熟，我们将十二指肠置管拔至胃内，并开始尝试经口喂养，患儿未出现喂养不耐受的表现。
讨论
经幽门后喂养是指将营养管经过胃、幽门置入十二指肠或空肠上段的一种喂养方法，包括鼻十二指肠喂养及鼻空肠喂养，由于置管较困难，可通过超声及内镜协助。由于本例患儿胎龄及体重小，采用的是床旁盲插的方法，置管后通过X射线确定置管位置正确。
对于早产儿、极低出生体重儿来说，生后早期的喂养极为重要。但是由于他们的吸吮能力弱，吞咽及呼吸功能不协调，早期常选择胃管饲奶的方法。但是部分患儿同时存在胃排空差，引起胃潴留、腹胀及呕吐，胃食管反流导致频繁呼吸暂停的问题，此时我们可以考虑经幽门后喂养，暂时绕过胃，将奶直接送至肠道进行消化吸收，达到使肠内营养逐渐增加的目的。经幽门后喂养早在被发明并应用于临床以来，就经历了大量临床试验的考验。临床试验证实，经鼻十二指肠喂养与鼻胃管喂养相比，奶量及其提供的热能及蛋白质均有显著的增加。国外的临床试验也证实了经幽门后喂养可以减轻可疑胃食管反流所致的呼吸暂停及心动过缓。
但是经幽门后喂养同样存在风险。常见的风险包括十二指肠穿孔、狭窄、腹泻及营养素吸收障碍等，原因多考虑是由于应用聚乙烯管或插管位置过深所致。可采用鼻十二指肠置管及硅胶插管，以减少不良反应的发生。本例患儿采用鼻十二指肠置管，未出现不良反应。
年发表于Cochrane数据库的荟萃分析证实，目前我们未发现任何数据表明，对于早产儿来说，经幽门后喂养优于鼻胃管喂养。而且某些证据表明，经幽门后喂养增加了胃肠功能紊乱及死亡的风险。但这些研究均有一些方法上的缺陷，故应该谨慎对待他们的结论。起码在本例患儿的治疗上，我们获得了满意的效果，故经幽门后喂养这种喂养方式在我国新生儿喂养不耐受治疗中的优劣尚需进行大样本多中心临床试验证实。
我们如何来看待经幽门后喂养呢?首先，我们并不建议所有的患儿早期使用经幽门后喂养，但是它可以作为胃管饲奶不耐受时的一种有效替代方案。我们应该掌握指征，合理使用，并在使用过程中密切监测其可能出现的并发症。对于新生儿科医生来说，临床中我们遇到的每个患儿均有其特点，每种治疗方案也均有其指征。对于一个患儿来说，没有最好的治疗方案，只有最适合的治疗方案，所以临床中更需要一种个体化的治疗理念。
参考文献略
往期病例分享
病例分享丨一例超高龄食管癌晚期患者的营养治疗
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病例分享
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