重型颅脑创伤、脑肿瘤、脑血管病或颅脑手术可能导致患者昏迷，昏迷患者常出现吞咽困难，神经源性胃肠功能障碍，基础代谢紊乱等严重并发症。昏迷患者由于外源性能量（食物）摄入量明显减少，血糖大量消耗导致肝糖原和肌糖原加速分解，上后体内的葡萄糖来源主要由体内蛋白质和脂肪分解后的糖异生过程供给，如果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和功能代偿，可直接导致患者病死率增加。
近年来，营养支持尤其是肠内营养支持在神经外科危重昏迷患者的应用越来越受到重视，肠内营养制剂的种类较多，如何规范化使用这些制剂成为亟待解决的临床问题。
一、营养支持途径的选择
背景与证据：长期使用场外营养（PN）可出现肠源性街综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌性IgA明显减少，易导致多种并发症，包括水、电解质、酸碱平衡异常，营养素摄入过多或不足，静脉炎等。肠内营养（EN）与肠外营养比较，至少有三方面的优点：1.肠内营养营养素全面均衡，符合生理，不易引起血糖升高；2.肠内营养具有刺激肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注、保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定殖和细菌移位，减少肠源性感染发生等优势；3.肠内营养在降低住院费用方面较肠外营养更具优势。
专家推荐：不能经口正常摄食的神经外科危重昏迷患者，一旦胃肠功能允许，应该优先考虑给予肠内营养治疗。当任何原因导致胃肠道不能使用或引用不足时，可以考虑肠外营养，或联合引用肠内营养。
二、肠内营养开始时机
背景与证据：多个随机对照试验及系统评价证实，伤后24～72h开始进行早期营养支持有助于改善创伤性脑损伤危重患者的预后。由于神经外科危重昏迷患者可能出现胃肠功能障碍，常有呕吐和胃排空延迟等现象，此时完全给予大分子聚合物肠内营养配方可能导致部分患者胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症的发生率增加。而早期使用预消化肠内营养配方制剂可明显减轻患者的胃肠道负担，且能保证完整而足量的营养支持，还能有效促进胃肠道功能的恢复，减少并发症的发生。当患者的胃肠道功能逐渐恢复，逐步给予包含全面均衡的各种营养素的整蛋白配方更符合神经外科危重昏迷患者的胃肠道病理生理特点。
专家推荐：早期肠内营养有助于改善危重病患者的临床预后。在生命体征稳定的情况下，神经外科昏迷患者尽可能在伤后1周内获得充足的热卡，其肠内营养支持可在24～72h开始。可先予预消化的短肽配方，待患者病情好转且胃肠道功能恢复后，逐渐过渡到含多种膳食纤维的整蛋白配方。
三、肠内营养输注管道选择
背景与证据：最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期患者(＜4周)。优点是并发症少，价格低廉，操作方便。经鼻胃管(NGT)管饲简便易行，符合生理状态，不需常规X线片确认，其缺点是有反流和误吸的危险。鼻十二指肠管或鼻空肠管主要适用于胃或十二指肠连续性不完整或胃肠动力障碍的患者。此法可避免营养液的反流或误吸。采用螺旋形鼻肠管将有助于管道通过幽门，放置到小肠中。经皮胃镜下胃造口术(PEG)无须全身麻醉，创伤小，术后可立即灌食，避免了鼻腔刺激，可置管数马至数年，满足长期喂养的需求。
专家推荐：短期(＜4周)肠内蓄养患者首选鼻胃管喂养，不耐受经鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择经鼻肠管喂养、长期肠内营养患者在有条件的情况下，选择经皮胃镜下胃造口术喂养
四、热能需要量评估
背景与证据：急性重症脑损伤患者急性直激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比倒不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致预后不良。临床采用间接热卡仪来测定患者的静息代谢消耗(RME)，其原理是通过测量患者静息状态下消耗的氧气量，根据已知的每升氧耗对立的热卡消耗量推算出患者静息状态下的能量消耗总量。但由于该方法操作繁杂，很少在临床上乍为常规应用。目前临床可以根据Hart-is—Benedict公式算出RME，再乘以其百分率(非瘫痪患者为％；瘫痪患者为％)简便地算出其热能需要量(所提供的能量配方中至少有15％以蛋白质的形式补充)，神经外科危重昏迷患者初期营养支持的热量供立以25～30kcal·kg-1·d-1(1kcal=4.kJ)为宜。对于病程较长、合并感染和创伤的危重病患者，在应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal·kg-1·d-1
专家推荐：神经外科危重昏迷患者非瘫痪者必须接受大约为30kcal·kg-1·d-1(大约h测量的RME的％)的总热量，瘫痪者必须接受大约为25kcal·kg-1·d-1(大约RME的％)的总热量。所提供的能量配方中至少有l5％以蛋白质的形式补充。
五、肠内营养配方选择
背景与证据：肠内营养配方选择取决于对营养配方成分的了解，以及对营养支持目标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊疾病营养需求。神经外科昏迷合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高时适用糖尿病适用型配方，其具有低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、加入膳食纤维等特点高蛋白营养配方能够改善氧平衡，减轻低蛋白血症程度。在营养配方中加入可溶性膳食纤维能增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构和功能完整，并减少腹泻；加入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动。
专家推荐：胃肠道功能正常患者首选整蛋白标标准配方，有条件时选含有膳食纤维的整蛋白标准配方。消化或吸收功能障碍患者选用短肽型配方。便秘患者选用舍不溶性膳食纤维配方。限制液体入量患者选用高能量配方。糖尿病或血糖增高患者选用糖尿病适用型配方，低蛋白血症患者选用高蛋白配方。
六、肠内营养操作注意事项
背景与证据：危重症患者管饲喂养的前瞻性研究表明，床头抬高＞30°患者误吸率(24.3％)，低于床头抬高＜30°患者(34.7％)。所以，肠内营养患者床头抬高至少30。，最好达到45°。长期卧床并进行管饲喂养患者的前嗜性交叉研究表明，泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率下降。每4小时用30ml水冲洗管道，每次中断喂养前舌用30m1水冲洗管道，以避免管道堵塞。
专家推荐：床头持续抬高≥30。容量应该从少到多，速度应该从慢快．在条件允许的情况下，可用营养输注泵控制输注速度每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道
七、肠内营养常见并发症防治
背景与证据：肠内营养过程中的胃肠道并发症可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成常规处理包括减慢输注速受、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处。腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症：神经经外科昏迷伴有胃肠动力不全患者肠内蓄养时误吸和叹入性肺炎的风险很高，须根据专科情况确定处理方法
专家推荐：呕吐和腹胀立该减慢输注速度和(或)减少输注总量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养。腹泻(稀便＞3次/d或稀便量＞g/d)应该减慢输注速度和(或)减少输注总量，予以等渗营养配方便秘(0次/3d)应该如强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施
上消化道出血应该临时加用质子泵抑制剂，当血性胃内容物＜ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天监测胃液隐血试验一次，直至2次正常；血性胃内容物＞ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。胃肠动力不全患者胃潴留＞ml时应用胃动力药物，考虑暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价，超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养。
神经外科昏迷危重患者肠内营养专家共识的制定，将促进我国神经外科医师正确选择昏迷危重患者的营养支持，提高神经外科危重昏迷患者的治疗效果。
中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、
中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组
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