执行效果未达标
新一轮医改以来，药价虚高一直被社会各界视为“看病贵”的罪魁祸首。根据原国家计委年发布的《关于改革药品价格管理的意见》，我国药品价格管理形式分为政府定价和市场调节价两种。列入国家基本医疗保险药品目录的药品及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品，实行政府定价，并由价格主管部门制定最高零售价格，药品零售单位(含医疗机构)不能突破这一最高零售价。
然而，由于原材料价格猛涨、水电人力等一系列原因，一批药品生产企业面临“入不敷出”的生产困境，四五块钱的甲巯咪唑以及一块五的金霉素眼药膏、左氧氟沙星氯化钠注射剂等一批物美价廉、临床使用需求大的药品，近年来面临着越发严重的短缺情况，甚至面临消失的困境。其中，甲巯咪唑是近几年断货最严重的一种药，通常甲亢病人需要持续服用该药一年以上，但现实却往往因为无法购买到，就停止治疗，结果只能是病情复发。
而对于此类常用、价格低廉的药品为何经常“消失”，业界早有观点：从“低价”二字即可找到答案——由于价格低，利润也低，药企仅有微利甚至无利可图，缺乏必要的生产积极性，于是轻易就决定停止生产。以往药企停产低价药后，往往会在药品成分、生产技术基本不变的情况下，换一个名字重新注册新药，新药价格比旧药高出一大截，药企从中牟取暴利。发展后期，国家虽然严把药品监管关，“换名不换药”的把戏再难玩下去，药企却干脆彻底停产低价药，专门研制价格高、利润大的新药。这样一来，低价药的总产销量更少，一药难求的矛盾更加突出。
为解决这一矛盾，尽管国家发改委于年10月便已就改进低价药品价格管理有关问题，向各省价格主管部门征求低价药意见，但低价药供需矛盾依旧未得到较好解决。就在事情搁置不前的情况下，年4月15日，国家卫计委在其公布了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》。
如同赛马，仅隔国家卫计委《意见》24天后，国家发改委在5月8日，正式印发了《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》。在通知中，明确改进低价药品价格管理方式，取消针对药品具体品种的最高零售限价，允许生产经营者在药品使用的日均费用标准内，根据药品生产成本和市场供求状况，自行执行或调整零售价格，保障合理利润。并一同发布了一份囊括个低价药品种的清单。
对于此份原本预计在年6月才会出台的低价药清单，本报特约观察家、华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊曾表示，这一政策是针对实施药品集中招标多年和全面推行基药制度五年来，低价药品因“成本倒挂”、“医疗机构使用动力不足”等原因出现的低价药品停产、停用甚至消失现象而采取的价格保护措施，旨在通过保证药品生产企业的成本和基本利润的方式恢复常用、必需低价药品的生产供应，以保障各项药品政策实施过程中居民对部分药品的可及性。
同时，他也曾指出，虽然该政策的目的是积极的，但能否实现该政策的目标还不能确定。因为一项政策的落地和实施往往会受到诸多因素制约，如部门间政策的协调性和一致性，不同利益团体间的利益冲突、地方对政策的配合情况。需要指出的是，真正导致低价药品从市场上消失的根本性原因其实并未受到任何触动，而这一现象之所以产生是因为各种形式的“以药补医”对医院和医生的激励机制未发生根本性改变，医院和医生缺乏使用低价药品的愿望与动力，而药品成本价格倒挂导致药品停产等原因只是表象。
正如陈昊所言，对于低价药政策的实施目标的确还未确定。截至年7月31日，全国除了西藏以外，30个省份都已经按国家要求公布了省级低价药清单，经计算，各省平均增补品种为个，加上国家公布的个品种，全国每个省份平均拥有种以上的低价药。虽然均在进行，但各省具体开展招标的进度却快慢不一，甚至处于观望。如8月11日，福建省招标办所下发福建的药品采购工作征求意见稿，其中明确要求低价药实施与基药一样的“双信封制”，然而，福建的低价药“双信封制”实质上并不符合政策要求。
除此之外，在已公布目录的各省市中，江西只公布了省发改委定价范围内的低价药名单，增补2个西药、6个中药品种。上海和湖北增补的品种比较多，湖北增补了13个西药、32个中药和5个民族药品种，上海增补了75个西药、67个中药品种。而吉林、河南、云南则是各品种混列，云南、河南多以省补品种来替代国家品种，并将多个国家品种改了剂型。以品种而言，各省在低价药政策执行上就呈现了三个特点：一是各省市目录中均有独家品种或厂家在5家以下的品种，并且，一省的独家品种往往不是另一省的独家品种;二是一些国家目录中的独家品种并没有出现在省目录上;三是各省目录中普遍存在地方独家品种现象，难免有照顾当地药企之嫌。如此操作，将使药企疲于应付，并增加腐败和寻租风险。
“据我个人了解，低价药原来设计的是不招标，交由使用单位自行采购议价，而从目前各地多采用挂网采购形势来看，虽实施了二次议价，但整体推行效果还并不凸显，可能需等到年上半年全国各地挂网完成后才能看到。而效果没有凸显的原因还有一个就是低价药清单在与基药目录上层想象很好，思路清晰措施也较到位，但是到了基层如何执行就是个纠结问题。”本报特约观察家、力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问杨涛分析道。
政策红利不明显
即便执行效果并未达到预期，但从低价药执行内容来看，可谓亮点颇多。如种西药、种中成药被取消了政府制定的最高零售价格，在日均费用标准内，由生产经营者根据药品生产成本和市场供求及竞争状况制定具体购销价格。对此，杨涛认为，“这一行为的目的是在为下一步药品价格管理改革做试点、探路子，意义深远”。
在相关专家看来，取消最高零售价格的意义在于，生产企业可根据实际成本变动调节药品价格，不仅能提高现有生产企业积极性，也会使注重质量的企业重新进入低价药市场，从而提升低价药品的质量水平。
与此同时，该通知还规定了低价药品日均费用的标准，即西药不超过3元、中成药不超过5元。但对于3元、5元的日均费用标准，业内一直存在争议。有人担心，这个标准可能推高药品价格。
事实上，对于低价药日均费用的制订，早在年，某全国政协委员就曾组织了一项调查，选取零售价最低的10种常用中成药，对生产销售这10种药品的个生产厂家的零售价和生产成本进行比对分析。结果发现：零售价小于生产成本的共家，占56%。像复方丹参片(60片/瓶)在年的平均生产成本为2.45元/盒，生产该品的53家企业中，有32家的零售价低于生产成本，占60%。更为严重的是，年复方丹参片的平均生产成本已经超过3元/盒，但同年该药在安徽省的中标价格竟然低至0.95元/盒。
在得到此调查后，该政协委员于年提交了《关于改革“普药”集中招标采购的提案》，建议改革普药集中招标采购办法，日用量5元以下的普药不再纳入药品集中招标采购的范围。
年下半年，国家卫计委、工信部、国家发改委、国家食药监总局联合对相关低价药供应短缺问题展开调研。
年1月24日，四部委在相关低价药生产供应保障情况通报会上宣布，以甲巯咪唑为首的低价药被列入第一批国家基药定点生产试点品种。国家发改委同意调整甲巯咪唑的中标价格，生产企业可以按照每瓶4.9元的限价上限出厂销售。此事也为发改委在制订低价药日均费用时提供了一定的参考。
“西药3元、中药5元的政策明显是扶植中医中药，关于药品的选择交由医生，药品费用的控制以后由医保付费时采用病种付费的形势进行制约，由医生来选择使用中药还是西药，这是一个系统工程。”杨涛如是说，但这两个价格目前看来是合理的，以常用抗生素阿奇霉素片为例，0.25g*6片的，每天1片，首剂加倍2片，三到五天，每天3元可以卖到9元每盒，而现在普遍实际出厂价在2元每盒之内。中药以常用药银翘解毒片为例，24片、3天量计算可以卖到15元，而目前普遍出厂价24片不超过3元，预留了足够的涨价空间与二次议价空间。
另外，针对取消最高零售价，实行企业自主定价，曾有观点指出，进入低价药清单的品种会迎来利好。但也有业内人士指出，由于一些低价药如非短缺药的生产企业众多，竞争比较激烈，企业未必能获益，即便能自主定价也并不一定能提高相关企业的生产积极性。
经过6个月的检验证明，进入低价药清单的产品的确迎来了利好，但企业的生产积极性却始终不高。年7月，距该政策出台已1个多月，在市场上，只有白云山和黄中药一家恢复了已列入低价药清单的小儿板蓝根颗粒、消炎利胆片、感冒灵颗粒等药品的生产，其他企业更多是在徘徊。此外，政策所带来的利好程度也不尽相同。其中，收益最大的莫属基药与低价药——“基低药”，其次是独家低价药品种，再次是品牌厂家低价药。
新版基药目录包括了化学药品和生物制品个品种、中成药个品种，共计个品种，其中独家产品有63个。而国家发改委发布的低价药清单中包含化药品种个，中成药品种个，共个品种。
认真对比两大目录，不难发现存在重叠的品种。而这批重叠品种中有13个属于独家，全部为中成药，涉及12家企业。其中华润三九有正天丸和三九胃泰颗粒两个品种同时入选，而烟台渤海制药、株洲千金药业、无锡济民可信山禾药业等11家企业均有一个独家品种同时入选，涉及多个规格。
由于这种基低药既属于基药目录又属于低价药清单，在实际中可以采取不同的操作手法进行运作：其一，随着进入基药目录品种数量的不断增加、医院使用比例的上升，企业对基药市场的重视程度也越来越高。如南京等省市也宣布进一步提高二、三级医疗机构使用基本药物的药占比，基药市场扩容已是不争的事实。
其二，低价药品属于临床常备，用量也是非常庞大，入选的独家品种首先在销量上能得到提升的机会。再加上取消了最高零售价，改为控制日均费用进行动态调整，迎合了药品自由销售的市场规则，增加了企业自主提价权的几率。
尽管基低药获得较大的政策发展机遇，但对于业界所担忧的“在年，基低药或许会迎来集体提价的井喷”，杨涛并不赞同。他表示，因为基低药有能力且有胆量提价的企业屈指可数，绝大部分企业仍旧还会谨小慎微地试探性地跟着大企业挖掘市场，所以他们必须明白，“在同质化严重的今天，涨价或许意味会被市场放弃”。
此外，在该政策的推进下，为使得其更好地落地，杨涛还建议药品监管部门加强监管，因为监管不利，即使挂网采购取消“唯低价论”也不会达到好的效果，只会使不法分子获得更高的非法获利。在他看来，目前讨论的带量采购并不可取，药品毕竟是特殊商品，只能专病专治，如果带量采购必将会造成浪费。同时，企业必须练好内功，抓好质量，搞好研发，提供真正安全有效、药物经济学效价比高的药物。企业需要明白，低价药政策并非是那些药效不佳、副作用大的产品的救命稻草。
“而针对低价药政策、基药目录或其他各式各样的目录，其实是现在药品政策的历史产物，如此多的目录频繁出台本身就是一个畸形滑稽的事情，其绝不会长久也不会是常态化，因此，企业可以充分利用这些目录和这个时期的特殊性采用服务与品牌的整合营销将自己推上一个台阶。”杨涛补充道。
记者观察既陷“穷途”，便应思变
低价药政策的出台，本是为了保障常用低价药生产供应，降低百姓医疗费用的好政策，但却在执行过程中遭遇多次挫折，如各地增补数目庞大被相关部门点名批评、低价药中标不生产等，使得其执行过程备受阻碍。但从医药市场的角度看待低价药政策的执行，出现这些难题的原因无不在于以下几点：
首先，普药提价超过新药，背离了正常的市场规律。低价药清单日均成本西药3元，中药5元，周治疗成本则为21元和35元，月治疗成本则为90和元。已接近甚至高于不少新药、新剂型的零售价格，考虑到挂网降价因素，实际执行后出现的一些传统普药价格大面积高过新药的非正常情况。用更好的疗效、更佳的治疗成本优胜劣汰本是市场竞争的自然法则。规模化普药生产成本本应大大低于新药产品，普药营销经营成本也大大低于新药产品。确保市场更符合客观规律的公平竞争极其重要。
其次，不同的剂量生产成本有区别，执行后有变动。国家制定低价目录时并未充分考虑到不同剂型和使用剂量生产成本的差异，低价药日均使用1支和10支针剂、1片和18片片剂生产成本完全不同。新版GMP改造后针剂产品成本大大高于口服产品，实际执行后同样会出现传统普药口服产品利润大大高于针剂产品和新药产品的非正常情况。
再次，低价药清单未考虑到中药和西药产品起效速度和疗程差异造成的药物治疗经济成本方面的差异。中药起效周期长、疗程长、治疗费用成本相对高，在经济杠杆的撬动下，实际执行后可能也会出现起效快、治疗成本低的西药在临床应用时反而唱衰的非正常情况。以往很多传统普药百片只有几元钱的售价，很多老慢病患者平均需要长期服用三种以上的药物，也会大大加重慢病患者的支出。
最后，还有一些疑问和困惑使得相关企业不敢擅自改动。零售价格由企业自行制定，低价药是否还需要参与挂网还是未知数，靠价格和质量突围的新企业还是否有入围的机会，以及还是更利好大企业等问题均还有待时间检验。
此外，站在企业角度，要想在低价药政策明朗的前提下，市场取得较大的的作为，相关药企还必须清楚四件事：
一是进入低价药清单的产品是否影响年度生产计划和预算，如果在获利较低的基础上大肆改变生产计划，可能导致主销产品的生产和存货出现问题。同时要明确低价药在整个产品线或产品群规划中的定位，不能因为政策刚出来没搞清楚就立刻上马。
二是进入低价药清单的品种能否保证持续的运行，不能有投机心理，看见正常调整就马上上马，改造生产线，一旦无法从中获得预期的收益就停产，这样综合计算下来，其实是亏的。企业要研究清晰政策，如何布局，怎样供应，出现问题怎样处理，比如回款周期较长或者需求达不到规模化生产盈利的目标。
三是即便是低价药清单，也并非是一家生产，价格、药品质量、服务质量等将是低价药竞争的重点，低价药也会存在资格竞争，因为目前国内制药企业同质化竞争太激烈，一个品种或品规可能有十几家甚至上百家企业竞争。
四是制定低价药参与计划和预算要看各省的挂网和进入情况，医院签署的协议数量达到产销平衡就可以考虑，如果协议量很少，参与进入的省份不多，就要放弃。同时，药企也要加紧布局，做好进入和上量的各项工作。（医药观察家报）
