对于胃溃疡,尤其是胃角溃疡,一次活检未发现癌细胞并不能除外胃癌,即使是临床治疗后症状暂时缓解,以及复查胃镜榆查时溃疡面愈合也不能完全除外胃癌因为恶性溃疡早期可以假愈合,肿瘤则继续在黏膜下浸润性生长当患者在胃溃疡愈合后仍有无法解释的上消化道症状,或相关榆查发现胃壁确有异常存在时,应进一步进行相关检查,包括多次黏膜深层活检、超声胃镜检查以及上腹部ct检查,甚至动态观察如果掉以轻心,则可能造成漏诊和误诊
2008年1月10日,无明确诱冈再现上述不适近2个月胃潴留吃什么药,伴嗳气,偶有餐后呕吐胃内容物,食欲可,体重下降(2个月内体重下降5 kg),原治疗无明显效果,遂第3次来门诊就诊查体见精神及体力稍差,轻度贫血,上腹未见明显异常同日胃镜检杳发现胃角变形,近胃体胃窦黏膜明显肿胀肥厚,无明显糜烂及溃疡,胃窦蠕动明显减弱,hp(-),胃窦黏膜活检结果为“黏膜慢性炎症”,见图4为明确诊断,2008年1月24日行超声胃镜检查见近胃体胃窦黏膜肥厚,蠕动差,但胃壁各层基本完整,胃旁淋巴结未见肿大,超声胃镜诊断为“黏膜肥厚性胃病可能性大”,建议治疗后复查,见图5综合上述相关资料,i临床诊断为黏膜肥厚性胃病,予抑制胃酸分泌及促进胃蠕动药物治疗,嘱患者月余后复查
患者女,胃潴留吃什么44岁,平素身体健康2007年6月13日因上腹饱胀、餐后加重月余首次来门诊就诊,查体未见明显异常,同日胃镜榆查发现胃角有一3 mm×5 mm溃疡,表面覆白苔,周边稍肿胀,胃窦蠕动稍差,hp(+),溃疡面活检结果为黏膜慢性炎症(图1)临床诊断为胃角溃疡(a2期)予抑制胃酸分泌(雷贝啦唑,10 mg,2/日)和促进胃蠕动(新络纳分散片,10 mg,3次/d)治疗4周以及抗脚治疗(阿莫西林,1.0,3次/d;克拉仙,0.5,3/日;甲硝唑0.4,2/日)1周后,病情明显好转
2008年3月21日,患者因上述不适进行性加重第4次来门诊就诊,体检时见患者慢性病容,消瘦明显,中度贫血貌,同日胃镜检查见胃潴留,胃体及近胃体部胃窦黏膜皱襞隆起粗大,呈节结状或脑回样,质韧.部分黏膜表面有轻度糜烂鉴于患胃潴留怎么治者病情较重,而且进展迅速,2008年3月24日以“胃窦肿物”首次收入消化科住院入院后查血 cea阴性,c呼吸试验阳性,上腹部ct检查见“胃窦部胃壁明显增厚,考虑胃恶性肿瘤性病变”为明确诊断,2008年3月26日行胃窦黏膜剥离切除术,切除标本的病理检查结果为“肥厚性胃炎”经科内讨论后,临床诊断为黏膜肥厚性胃病,但不能除外胃癌,建议患者院外以抗坳及抑制胃酸分泌和促进胃蠕动治疗1个月后复诊
在该病例的求诊过程中,我们也曾考虑过是否为与hp密切相关的胃淋巴瘤,即胃malt淋巴瘤胃malt淋巴瘤也町有类似的临床表现,同时患者的hp呈阳性,胃镜及超声胃镜检杳显示胃黏膜肥厚但是,胃潴留症状胃malt淋巴瘤的胃蠕动通常无明显减弱,多次胃窦黏膜活检结果也未见明显的淋巴细胞浸润,而且经严格的4联抗hp治疗后,病情非但无缓解,反而进行性加重,术后切除胃标本病理检查也未见相应的病理学特征,从而可排除了胃malt淋巴瘤
经充分术前准备,2008年5月5日行剖腹探查备远端胃大部切除术,术中见“近胃体部胃窦肿物,以胃小弯为中心,大小为4 cm×5 cm,肿物已突破浆膜层,浆膜表面见少量粟粒样节结,胃旁未见肿大淋巴结”,术中诊断为胃窦癌,即行根治性远端胃大部切除术,并胃-空肠吻合术手术切除胃标本的病理诊断为“胃窦低分化腺癌,浸润胃壁全层;双切缘未见癌残留;淋巴结未见癌转移(0/18)&r胃潴留怎么治dquo;,见图9临床诊断为胃窦胃癌(pt3nomx)
l例中年女性患者,因上腹饱胀而首次就诊,初次胃镜检查为胃角溃疡按胃溃疡治疗后,症状缓解,复查胃镜见溃疡而愈合其后半年内,病情进行性加重,对症治疗无效经系列检查,均提示黏膜肥厚性胃病鉴于病情迅速恶化,最后剖腹探查,术中及切除胃标本病理检查结果为胃癌该患者未能尽早确诊,其中教训及启示,值得深思
一、临床资料
:清平
黏膜肥厚性胃病,即menetrier病,以上腹饱胀、纳差为主要表现,胃镜下可见黏膜皱襞肥厚,活检见黏膜肥厚及腺体增生该患者的临床表现与上述情况相似,因而曾高度怀疑该病但黏膜肥厚性胃病主要累及胃底和胃体,以大弯侧较明显.病理学特点是胃小凹粘液细胞增怎样治疗胃潴留生致黏膜皱壁粗大,有特征性的黏膜内囊形成而该患者胃镜下见病变主要累及胃体及胃窦部,多次活检结果及手术切除标本并未见上述病理学特征,尤其是切除的胃标本并未见到明显的胃黏膜腺体增生,但有低分化腺癌弥散性浸润胃壁全层,提示胃壁增厚(包括胃黏膜肥厚)应为癌浸润所致,故可排除黏膜肥厚性胃病,也不支持在胃癌基础上合并黏膜肥厚性胃病
在该病例整个求诊过程中,并未忽略胃癌事实上,在患者初次就诊时,就考虑到胃癌2008年1月10日患者第3次就诊时已高度怀疑胃癌,并及时进行胃镜检查及活检,2008年1月24日还进行超声胃镜检查,结论为“黏膜肥厚性胃病可能性大”对于2008年1月24日的超声胃镜检查结果,回顾性分析发现,当初的阴性结果可能是假阴胃潴留严重吗性,町能的原因是超声探头扫描的部位非肿瘤生长和浸润部位,或肿瘤浸润尚不明显导致胃壁各层结构无明显改变2008年4月26日再次超声胃镜检查发现胃窦部胃壁明显增厚,密度不均,部分为低密度区,同时,胃壁各层已变形或不规则,层次不清(图8),提示胃壁恶性病变.因此,超声内镜检查时,必须确认超声探头扫描部位为病变部位,否则有可能出现假阴性结果同时,如不能除外胃壁恶性病变,应及时复查超声胃镜或上腹部ct
2008年4月22日因病情进一步恶化第2次收人消化科住院人院后常规检查结果基本同前2008年4月26h复查超声胃镜,发现胃安部胃擘全层增厚,密度不均,部分为低密度区,同时,胃壁各层已变形或不规则,考虑胃肇恶性病,变可能性大,见图7为确认是否为胃癌,2008年4月28h在超胃潴留症状声引导下行经皮胃窦穿刺活检,病理检查结果为“符合肥厚性胃炎改变”,见图8鉴于诊断不明,内科对症治疗无效,患者病情逐渐加重,经科内讨论并请普通外科会诊,考虑胃壁恶性病变可能性较大,于2008年5月2日转普通外科,拟行剖腹探查手术
患者自2007年5月起出现上消化道症状,主要表现为上腹饱胀及纳差2007年6月13 r胃镜检查发现胃角溃疡(a2期),hp(+),临床诊断为胃角溃疡,予抗溃疡及hp治疗效果好,复查胃镜见胃角溃疡逐渐愈合从当时的情况来看,诊断和治疗似乎尤小妥但是,当时的胃角溃疡与其后的胃癌是否有关联值得思考一种町能是,患者在的第～次胃镜所见的胃角溃疡与其后的胃癌无关另一种可能是当初的胃角溃疡即为恶性溃疡,只是黏膜活检胃潴留是什么结果为阴性动态观察胃角的变化,可见最初的胃角溃疡经治疗后溃疡面虽然基本愈合,但黏膜并未完全恢复,并逐步发展到黏膜肥厚,呈节结状,胃窦及胃角变形,最后手术证实为胃窦胃癌,以胃小弯为中心通常情况下,胃癌由发生到进展期胃癌至少需1年以上从时间吻合及胃角动态变化来看,当初的胃角溃疡就是恶性溃疡,即胃癌
为明确诊断,术前曾对患者进行过多次胃镜下黏膜活检,包括常规活检、多点深层活检、胃黏膜剥离活检,甚至超声引导下胃窦穿刺活检,均未发现肿瘤组织但手术切除的胃标本的病理学检查则发现“胃窦低分化腺癌,浸润胃壁全层”,这种情况实属少见仔细分析手术切除的胃标本病理学切片,可见低分化(部分呈未分化)腺癌细胃潴留症状胞虽浸润胃壁全层,但肿瘤细胞呈弥散性分布,未见典型的癌巢结构(图7)如果活检部位不准确,或观察不仔细,则非常容易漏诊这可能是术前多次活检均未发现肿瘤组织的重要原因
总之,对于临床表现支持胃癌,或有无法解释的进行性加重的上消化道症状和胃黏膜肥厚时,虽活检阴性、或超声内镜检查也无明显异常,仍应追踪观察或定期复查(包括超声胃镜及上腹部ct),必要时应积极进行剖腹探查,以尽早明确诊断,避免因误诊和漏诊而丧失最佳治疗时机
二、讨论
2007年10月25日,无明确诱因再发上述不适月余来门诊就诊,查体未见明显异常,胃镜检查见胃角稍肿胀,原溃疡面稍凹陷,表面尚光滑,蠕动稍差,hp(+),见图3il缶床诊断为胃角溃疡(s1期)予抑制胃酸分泌和促进胃蠕动以胃潴留是什么及抗hp治疗,1周后病情明显缓解,维持4周经上述治疗后2个月内患者无明显不适
2007年6月13日遵医嘱来门诊复查胃镜,见胃角原溃疡面基本愈合,但黏膜明显肿胀,表面凹凸不平,蠕动稍差,hp(-),临床诊断为胃角溃疡(h1期),见图2为进一步巩固疗效,仍予抑制胃酸分泌和促进胃蠕动药物(同前)治疗2周其后症状完全消失
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