：肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。肠内营养支持是从胃肠道内供给患者每天所需的营养成分，临床中当患者肠道恢复功能后，应及早应用肠内营养支持，以此促进患者早期康复。
：重症患者;肠内营养;护理
目前，营养支持治疗在危重症病人的救治中日益受到重视，而重症患者因各种原因导致不能进食，加之机体在应激状态下蛋白质的合成、分解、代谢受到影响，极易发生低蛋白血症，从而使危重症患者营养不良状态进一步加重，从而引起继发感染，导致病情加重。营养支持是综合治疗的一个重要组成部分，是一切治疗的物质基础。合理的营养支持对敢删病人全身状况、减少呼吸机相关性肺炎的发生率、缩短入住ICU的事件、降低相关并发症和病死率等均十分重要。早期营养支持能减少热量贮备和组织的丧失，对减轻继发性损害有着重要意义。本综述旨在探讨重症患者使用肠内营养的护理、常见并发症及预防。
1.一般护理
1.1营养液的配置
配置营养液时要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。营养液最好现用现配，配置好的营养液若暂不用，应放入冰箱保存，时间不要超过24h。
1.2喂养管的护理
1.2.1喂养前要确定喂养管的位置，妥善固定管道，防止导管移位脱出，胃造口管及空肠造口管敷料应定时更换。
1.2.2保持喂养管通畅，定时冲洗管道，在每次喂养结束时用生理盐水冲洗管腔，以免管道阻塞。如经喂养管给药，则在给药前后均需用水冲洗。每次冲洗的液体量至少要50ml，若出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞需及时更换喂养管。
1.2.3注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以免长时间压迫食管发生溃疡。
1.2.4护理人员要熟悉掌握各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内PH很敏感，一般放置7d左右予以更换。聚氨酯材料制成的喂养管可放置6～8周，患者耐受性好。
1.3妥善固定肠内营养管
采用双向胶布固定法，将胶布剪成两半，留一部分不剪开，将不剪开的部分贴于鼻翼部，剪开的对向缠绕于胃管上;对烦躁的病人应适当约束，以免自行拔除导管;加强巡视，经常检查营养管外露的长度，注意有无滑脱、移动、扭曲。输注前常规检查体外胃管的长度、抽吸胃肠液以确认胃管在位、通畅，要警惕由于管移位致营养液输入鼻咽、食管、胃中引起反流、误吸和胰腺炎复发或加重。
1.4输注护理
1.4.1调节营养液输注的速度。大多数患者可以很快的适应管饲喂养，尤其是置管前已进食者。每4-6小时检查患者的耐受性，调整输注速度，可从满到快。先以50ml/h的速度开始，如果患者耐受性良好，则可以25ml/h的速度递增。
1.4.2输注过程中要定期监测胃内残留量，如果潴留量小于ml，可维持原速度，如果潴留量小于ml增加输注速度20ml/h，如果潴留量大于ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
1.4.3肠内营养液的浓度及总量应该逐渐增加，输注浓度从低到高，容量从少到多，初始浓度为8%-10%，维持浓度可提高到20%-25%，，初始容量为ml/d，维持容量可提高到0-2ml/d。3-5天达到维持容量患者，提示耐受肠内营养。
1.4.4输注营养液管道应每24h更换，接头处保持无菌。
1.4.5输注不同温度的营养液对胃肠道的影响有研究表明，温度适宜的肠内营养液可以促进小肠平滑肌的规则蠕动，同时避免了过高或过低温度液体对肠道内各种酶活性的影响。关于肠内营养液的温度控制，目前无统一标准，很多学者认为，进行肠内营养时，鼻饲液的温度以37-40℃为宜，和体温相当，减轻对肠道的刺激，有利于肠内营养的吸收，任凌云认为，采用输液加温器对营养液进行管外加温，使营养液温度保持在37°C左右，避免对肠道的刺激，利于营养液的吸收。由于营养液的输注速度、营养液加温器的厂家和型号、加温器的夹持位置不同等原因，导致研究结果有差别。
2.常见并发症原因分析
2.1腹胀、腹泻及便秘
腹胀原因主要为机械通气时气囊充气不足，气体从气囊周围进入胃肠道引起，另长期卧床患者胃肠蠕动减慢肠腔排空延迟有关;便秘与患者进食少，身体虚弱，胃肠蠕动减弱及不习惯床上排便等有关。长期卧床老年重症患者病程相对较长，机体器官功能减退，抵抗力降低，且抗生素应用比例较高，而抗生素可抑制肠道正常菌群对病原微生物的抵抗作用，同时脂肪吸收能力下降。胃动力药也可通过促进肠蠕动加快最终导致腹泻。危重患者长期营养不良致低蛋白血症，胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻。
2.2反流和误吸
已有研究证实，既往有误吸史，神志不清或使用镇静剂、机械通气、鼻咽部结构异常、平卧、有鼻胃管、鼻胃管过粗、鼻胃管尖端位置不当、采用间歇推注方式进行管饲、胃食管反流性疾病、胃排空障碍、口咽部卫生不佳、护理质量差及高龄等均是发生误吸的风险因素。重症患者进行肠内营养期间发生误吸的主要因素包括患者意识状态改变、吞咽功能障碍、体位管理不当、胃内残留量、护理人员安全意识等。长期肠内营养留置鼻胃管的患者贲门括约肌松弛，若体位管理不当，进食的肠内营养液就会反流，最后导致患者误吸，引起吸入性肺炎。研究证实：重症患者应用镇痛、镇静药可导致胃排空障碍;经胃给与肠内营养剂能刺激胃液分泌增加，均为呕吐发生的诱因。
2.3管道阻塞
一般为营养液浓度过高，太粘稠，输注速度过慢，膳食残渣蛋白质变性或干结后形成凝块、粉碎不全的药物碎片粘附于管腔内，是药物膳食不相溶造成混合液凝固堵塞管道。
2.4高血糖
高血糖是患者代谢性并发症中最常见的一种并发症。患者病情重，处于高代谢状态，容易发生高血糖。因外营养液中葡萄糖含量过高或输注速度过快，也可导致高渗性非酮症高血糖。
2.5管道脱出
脱落主要为管道固定不当、患者烦躁，约束不当所致。
3.并发症的护理对策
3.1腹胀、腹泻和便秘
患者使用机械通气时，尤其是无创通气时，注意观察患者腹部情况，尽量不要张口，以免过多的气体进入胃肠道。使用有创通气时，及时监测气囊压力，以免因气囊漏气引起腹胀。调整好营养液的“三度”，即浓度、温度及输注速度。启动胃肠可先从藕粉、米汤开始，应用营养液时浓度由低到高，速度由慢到快，量由少到多，循序渐进，腹泻时记录大便颜色、性状及量，并送便常规及便培养标本化验，根据检验结果对症处理，并做好肛周皮肤护理，若治疗无效时应停止肠内营养，有研究认为可采用微生物制剂调节肠道正常菌群减少肠内营养性腹泻发生。对于便秘的患者，应每天了解患者的排便情况，给与充足的水分，必要时按摩下腹部，以促进肠蠕动，长期便秘者给与缓泻药物，严重者给与开塞露通便。
3.2反流和误吸
进行肠内营养之前，首先对病人进行全面的护理评估，包括病人的意识、吞咽功能胃肠功能、体位等。进行肠内营养时，床头太高30°，尽量应用营养泵控制输注速度，定时评估患者是否存在腹胀、腹泻等情况。对于危重患者，由于长期卧床，胃肠道排空延迟，容易引起胃潴留，而胃潴留是引起患者发生反流和误吸的最主要因素，因此，在肠内营养期间，每4-6小时抽胃内容物一次，若胃内容大于ml或残留量大于前1小时输注量的两倍为胃残留量过多，应及时报告医生，减慢或停止输注，必要时遵医嘱应用胃动力药，促进胃肠的排空。
3.3管道堵塞
采用脉冲式方法冲管，可以使注入的温开水在导管内形成小漩涡，冲击管壁，有利于将导管内残留的营养液冲洗干净，减少管壁内壁沉淀物的形成，降低堵管发生率。采用40-42℃温开水30-50ml脉冲式冲管，使用注射器冲3ml停1s，再冲再停，重复10次。在营养液输注或注药前后进行脉冲式冲管，输注期间，每隔8小时脉冲式冲管一次。
3.4高血糖
注意营养液的输注速度，最好是营养泵严格持续泵入，泵入过程中，严格检测患者血糖值变化，应用胰岛素时应剂量准确，并根据血糖值遵医嘱正确调节胰岛素的剂量，有异常及时报告医生，防止高血糖的发生。静脉输注葡萄糖组液时，根据情况适当调整胰岛素泵入速度，防高血糖发生。
3.5管道脱出
妥善固定管道，清醒患者加强心理护理并进行保护性约束，烦躁患者遵医嘱适当镇静并加强约束，防意外拔管。
综上所述，对ICU危重患者的肠内营养喂养实施综合护理干预对提高患者对肠内营养喂养的耐受性具有积极作用。其能够显著降低患者肠内营养喂养不耐受性的发生率，提高患者的生存质量，促进患者康复，值得临床予以推广。重症患者对肠内营养的耐受不但受肠内营养的成分、输注时间、速度、温度等方式等影响，还受全身状况及胃肠功能的影响。由此可见，危重患者早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，维持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率，由于肠内营养成分完整，费用较低，实施方便，而且并发症较少，肠内营养是目前临床营养的主要发展趋势，同时早期EN能明显降低病死率，改善营养摄取，降低住院费用。
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