目的 探讨机械通气病人应用肠内营养时如何降低误吸的发生率,预防吸入性肺炎的发生。
方法 对78例机械通气病人进行肠内营养,通过空肠管喂养途径,采用匀速循环输注营养液喂养方式,及时判断有无胃潴留、返流腹胀等误吸相关因素,对机械通气病人进行观察护理,减少误吸和吸入性肺炎的发生。
结果 通过上述肠内营养的途径和方式以及加强对误吸相关因素的观察和护理,78例行肠内营养的机械通气病人误吸和吸入性肺炎发生率降低。通过早期预防亦是降低吸入性肺炎发生率的关键。
结论 通过改变肠内营养供给方式和对产生误吸发生相关因素的观察与预防,降低机械通气病人误吸及吸入性肺炎的发生率。
肠内营养; 误吸; 机械通气
机械通气时的营养支持在降低死亡率,减少并发症及早日顺利脱机方面起着重要作用。营养支持可使患者获得更多的热量和蛋白质,促进组织修复,研究发现,合理的肠内营养可使病情缓解,病程缩短。早期肠道喂养的营养支持在维护肠道功能、降低消化道出血、减少感染性并发症及应激状态下肠源性高代谢等方面,显示出特殊的优势。肠内营养可维护肠道细菌的生态平衡,维护肠壁结构与细胞功能的完整[1]。但亦有临床资料显示,肠内营养致误吸所致的吸入性肺炎后果严重。机械通气病人总误吸发生率为9%～69%,比其他住院病人高4～21倍[2]。由于肠内营养相关并发症使危重病人的呼吸支持时间与住ICU的时间延长,病死率与医疗费用增加。为此,针对肠内营养误吸并发症的发生,分析其相关因素,以期能够合理地掌握应用指征,选择应用方式,期盼获得更大的营养支持效果。现将我院ICU机械通气病人肠内营养时误吸并发症的预防护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1资料 机械通气行肠内营养病人共78例,其中,男53例,女25例;年龄22～83岁,平均50.7岁。临床表现:脑外伤、脑血管意外致中枢性呼吸衰竭15例,ARDS8例,COPD16例,肺挫裂伤合并多根多处肋骨骨折18例,心肌梗死、心功不全、心肺复苏术后21例。
1.2方法 应用营养泵控制输注速度,选用适当营养液,通过留置空肠管,匀速输入空肠管内。初用时速度可减慢20ml/h,使胃肠道适应。根据患者的胃潴留量及是否存在腹胀、呕吐、腹泻及反流、误吸,判断患者对肠内营养的耐受情况,应用12～24h后输注速度可逐步增至40～80ml/h,每日总摄入量约～ml。每天保证间歇期6～8h,有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群。第1个12h提供20%的能量,以后每个12h增加10%的热卡直至全量,如不能达到全量,能量不足部分由静脉营养补充。
2 结果
通过上述肠内营养的途径和方式以及加强对误吸相关因素的观察和护理,78例行肠内营养的机械通气病人中仅25例发生误吸,其中泵入法5例,胃潴留12例,腹胀5例,反流3例。通过预防和及时采取护理措施,无一例吸入性肺炎发生,明显降低吸入性肺炎的发生率。
3 讨论
3.1鼻饲方法不同所导致误吸
鼻饲方法大多采用泵注法、滴注法或灌注法。因采取灌注法一次性或多次灌注鼻饲易使胃内压急剧增加,同时增加胃内容物的返流率。而滴注法鼻饲压力不易控制,常温下给营养液易凝固堵塞鼻饲管。泵注法鼻饲形成了一个封闭系统,减少了污染环节,当胃管堵塞或胃内压力增高时,输液泵能提供及时报警,防止胃内压一过性增高返流。因滴速适中,泵入量精确,使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠,从而减少胃内容物返流。本组发生误吸5例,占20%,对于机械通气患者实施肠内营养时,综合比较灌输法和泵注法鼻饲所致食物返流发生率,认为泵注法优点多,返流发生率和误吸发生率均较低,更安全[3]。
3.2EN途径不同所致误吸
临床大多采用留置胃管和留置空肠管等方式。机械通气病人常需要长期卧床,持续应用镇静药物,因而会影响肠蠕动;有些昏迷病人合并有吞咽和咳嗽功能障碍。留置胃管鼻饲易引起胃潴留,导致胃内压一过性增高,吞咽和咳嗽异常,发生返流,引起误吸。这类病人最好选择空肠喂养方式,同时可行胃肠减压,并适当减少输注量,这有助于减少返流与吸入性肺炎的发生[4]。
3.3胃潴留、腹胀、反流所致误吸
3.3.1胃潴留所致误吸 危重病人大多存在不同程度的营养不良、低蛋白血症,同时由于肠蠕动减弱,粘膜水肿,可使肠粘膜绒毛吸收能力下降。本组发生误吸12例,占48%,腹胀、腹泻的发生与Alb水平呈负相关,因而不同患者对肠内营养的耐受性不同[5]。此外,机械通气患者使用镇静剂与肌松药会导致胃肠功能紊乱。胃排空时间延长,以及患者不能很好的耐受胃肠内营养支持,此时若再一次性灌注较大量的营养液,营养液高渗透压或输注速度过快,营养液温度过低,会增加胃潴留量和肠腔内渗透负荷,容易加重腹胀、呕吐与腹泻。故在危重患者进行肠内营养时,要注意营养液的温度的恒定,采用输液器泵控制、调整速度,遵循循序渐进的原则。胃肠道并发症的发生与病情有关,病情越重对营养液的耐受情况越差,胃肠道并发症的发生率越高,所以,每4h评估胃潴留情况,如回抽胃内容物超过ml,可暂停鼻饲,观察、报告医生,或给予促胃肠动力药,如:吗叮啉、泽马可等,促进胃的排空,同时做好交班,连续观察。
3.3.2腹胀、返流所致误吸 本组发生误吸共8例,占32%,ICU广泛应用制酸剂和H2受体阻断剂,使胃内PH值上升,细菌易在胃内定植,留置胃管或空肠管后减弱了食管下端括约肌功能,增加了返流机率,含有大量革兰氏阴性菌的返流物一旦被吸入呼吸道,则产生继发性咽喉细菌定植,发生吸入性肺炎。机械通气病人病情较危重,胃肠排空较延迟,人工气道吸痰时易刺激病人咳嗽增加腹压,致胃内容物返流,导致误吸。发生以上情况,应及时吸出返流液,对气管切开套管和插管的低张气囊及时冲气,定时检查气囊内压力;注意抬高床头至30～40°;还可采用可冲洗式气管插管或切开插管,该管的气囊上端有一导管开口,可将气囊上端的分泌物负压吸出,以防止返流、误吸等情况。
3.4病人因素导致吸入性肺炎发生 对于许多重症病人,如严重感染、重症胰腺炎、MODS等,在其血流动力学稳定后常合并有肠功能障碍,如肠运动减弱、粘膜水肿等,使肠道对EN的耐受性降低。许多危重病人在一段时间内难以过渡到TEN,而以PN+EN的形式提供其所需要的能量与营养素是切实可行的营养方法。肠内营养在维护肠粘膜屏障等方面的特殊药理作用是危重病人选择EN的主要目的,不足的部分需由肠外营养途径补充。盲目的全量行EN易引起吸入性肺炎及其他并发症。因此注重原发病的治疗,改善患者营养状况,维持内环境的稳定,对于胃肠道运动功能差者,应给予胃肠动力药,必要时加用肠道不易吸收的抗生素。对于存在明显返流的患者,除常规在给予肠内营养时采取半卧位、加用胃动力药外,选择空肠喂养可明显减少返流及吸入性肺炎等并发症。
3.5营养液的选择与误吸 机械通气的病人多有营养不良,EN符合要求,在防止肠粘膜萎缩、降低应激反应、维持免疫活性和保持肠道正常菌群等方面存在优势。肠内营养支持呈正氮平衡具有更好的代谢效应,减轻机体的分解代谢,促进蛋白质的合成,从而促进肺的修复,有利于早日脱机和顺利脱机[6]。因此营养液的选择尤为重要,营养液的应用及选用不当均可引起腹胀、返流和误吸的发生。我们选用能全力或百普力作为鼻饲营养液。能全力是整蛋白纤维型混悬液,含有6种膳食纤维,营养全面均衡,符合生理。膳食纤维经肠内细菌酵解后产生短链脂肪酸,不仅可以供能,主要能促进肠黏膜组织生长,保护肠黏膜屏障,维护肠道功能,同时具有低产气量,可以双向调节腹泻和便秘,减少腹涨、胃潴留等发生,患者耐受性好。百普力是短肽型混悬液,具有脂肪含量低,渗透压较低,减少胃肠道副作用,耐受性更强,适用于胃肠功能障碍的病人。上述两种肠内营养混悬液均具有较好的耐受性和较少的肠道副作用,可以降低误吸和吸入性肺炎的发生机率,更适合危重病人的应用。使用前应先摇匀,输注时注意无菌操作,已经打开的营养液在冰箱内保存不得超过24h。输注时注意病人的反应,遵循由少到多,由慢到快和由稀到浓的原则;将输注管通过输液增温器加温至35～37℃,使胃肠道能更好的适应,以避免产生腹胀、腹泻、呕吐等症状。
4小结
本组研究表明机械通气病人肠内营养支持时,应注意肠内营养时机和比例的选择,注意选用鼻饲的方法,营养液的速度、浓度和温度,注意监测病人的各项实验室数据,发生误吸后及时采用相应处理,可降低吸入性肺炎的发生率,有利于患者早日脱机和顺利脱机。
参考文献
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文献来源：
王慧（哈尔滨医院ICU）.机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨.
现代护理.,12(8):-
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