本研究对在本院治疗的超高龄老年肺部感染患者进行肠内营养支持，并和常规饮食患者进行比较，探讨早期肠内营养对超高龄老年肺部感染患者的治疗意义，为临床治疗提供帮助。现报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择年3月-年5月本院收治的超高龄老年肺部感染患者70例，纳入标准：（1）年龄≥85岁；（2）入院时或住院期间出现咳嗽、咳痰、发热等症状，肺部闻及湿性啰音，血常规提示白细胞升高，影像学如胸片或胸部CT有不规则斑片状阴影、边缘模糊等肺部感染证据；（3）患者或家属对本研究知情，并有较好的依从性。
排除标准：（1）已合并严重肝肾功能不全、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、结核、炎症性肠病等影响营养支持治疗的疾病；（2）合并其他系统急性感染的患者；（3）存在肠内营养禁忌证，如急性胰腺炎、肠梗阻、消化道活动性出血等疾病的患者。将70例患者按是否愿意接受肠内营养分为两组，愿意接受的设为研究组（n=34），不愿意接受的设为对照组（n=36）。医院伦理学委员会批准，患者或其家属均知情同意。
1.2方法
两组均给予抗感染、化痰、维持水电平衡、氧疗、去除诱因、戒烟等常规治疗，并在基础疾病的药物治疗和个人护理方面严格按照相关规定执行。对照组中能自主进食者，予自由饮食，由医护人员辅以饮食结构配比指导；不能自主经口进食者予以鼻饲匀浆（米饭、烂面条、肉、鱼、虾、鸡蛋、蔬菜等粉碎后）及适当的牛奶和果汁等。研究组在肺部感染早期即予以口服或鼻饲肠内营养液，参照每日热量供给为患者制定合适剂量的肠内营养液，第1天给予全量的1/3，3~4d后逐渐增加到全量。基础能量消耗（BEE）按照Harris-Benedict公式计算。
1.3观察指标与判定标准
在治疗前和治疗2周后分别测量或检验两组患者的以下指标：（1）体重，计算身体质量指数（BMI）；上臂中部周径（MAC）；肱三头肌皮褶厚度（TSF）。（2）血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、NT-proBNP。（3）2周后患者的治愈率，治愈标准为患者无发热，咳嗽、咳痰等症状消失，血检提示白细胞、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白正常，肺部影像学提示炎症吸收。（4）不良反应的发生情况，主要包括高血糖、肝酶异常、腹胀、腹泻、胃潴留、消化道出血。
1.4统计学处理
采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（`x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验，P0.05为差异有统计学意义。NT-proBNP呈偏态分布，经以10为基数的对数（log）转化后符合正态分布，以logNT-proBNP表示。
2、结果
2.1两组一般资料比较
研究组：男25例，女9例，年龄85~97岁，平均（90.5±3.3）岁。对照组：男26例，女10例，年龄85~96岁，平均（89.6±3.5）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。
2.2两组治疗前后的营养状况比较
研究组BMI治疗后较治疗前有明显升高，差异有统计学意义（P0.05）；治疗后，研究组BMI明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；两组治疗前后的TSF和MAC比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表1。
2.3两者治疗前后的血液指标比较
两组患者治疗前的血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白和logNT-proBNP五项指标比较，差异均无统计学意义（P0.05）；与治疗前相比，研究组治疗后的血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均有升高，logNT-proBNP降低，差异均有统计学意义（P0.05）；研究组治疗后血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，logNT-proBNP低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.4两组的治疗结果比较
治疗2周后，两组患者的治愈率比较，差异无统计学意义（P0.05）。研究组的不良反应包括2例腹泻和1例高血糖，不良反应发生率为8.8%；对照组的不良反应包括4例腹泻，1例腹胀伴胃潴留，1例消化道出血，不良反应发生率为16.7%，对照组不良反应发生率高于研究组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
3、讨论
肺部感染是老年人的常见疾病，大约40%的肺部感染老年患者需接受住院治疗，这一比例在超高龄患者中则更高。超高龄老年患者免疫力低下，基础疾病多，肺部感染时机体代谢率明显增高，蛋白质分解代谢增加，容易出现负氮平衡和低蛋白血症。在感染初期，患者多有发热、咳嗽、咯痰、乏力、恶心、纳差、烦躁不安等，这些都可导致超高龄患者进食量减少。随着感染病程的进展，由于肺组织缺氧和使用广谱抗生素，引起肠道正常菌群比例失调，肠黏膜屏障功能受损，肠黏膜通透性增加，胃肠功能紊乱，造成营养吸收障碍。如感染病情严重，患者出现心功能不全，胃肠道淤血，会进一步加重营养不良。多项研究表明，营养不良会使老年肺炎进展为重症肺炎的概率增加，是重症肺炎并发症的发生率、患病率和住院病死率升高的独立预测因素。营养不良时，肺组织的弹力纤维数量及肺泡表面活性物质减少，导致肺的顺应性降低，肺细胞及肺泡的可逆性减少，弥散能力下降，最终导致肺气肿症状加重，体内收缩蛋白和肌肉蛋白在营养不良时过度分解，导致呼吸肌及辅助呼吸肌萎缩，呼吸强度和耐力下降，产生呼吸肌疲劳。营养不良还会干扰机体的细胞免疫及体液免疫功能，致使细菌清除率下降，延长患者的病程及住院时间，影响预后。
因此，在肺部感染早期对超高龄患者进行营养干预是临床医生急需重视的问题，早期有效的营养支持对此类患者的预后至关重要。本研究结果显示，给予早期肠内营养支持的研究组治疗后BMI、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均较对照组治疗后有明显上升，logNT-proBNP较对照组明显下降（P0.05），这表示研究组的营养状况和心功能得到了更好的改善。两组治疗后的TSF和MAC相比，差异均无统计学意义（P0.05），考虑是研究时间较短，而TSF和MAC的显著改变所需时间较长。在治疗结果方面，虽然两组治愈率无差异，但研究组的不良反应发生率更低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），其中对照组腹泻例数更多，这表示肠内营养支持与普通饮食相比，超高龄老年肺部感染患者更耐受肠内营养制剂支持。分析原因，肠内营养支持可以保持肠黏膜的生物屏障作用，防止其萎缩，维持肠道固有菌群的正常生长，避免细菌易位，从而减少肠源性感染率。尽管两组患者治愈率方面无差异，但本研究入选标准严格，排除了合并糖尿病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全等疾病的患者，把本研究结果受基础疾病的影响降到最低，保证结果的科学性。而在临床工作中，超高龄肺部感染患者存在上述合并症的不在少数，可以预测在这类患者中，早期肠内营养支持会更加重要。
综上所述，早期肠内营养支持可使超高龄老年肺部感染患者有更多获益，不仅可以改善其营养状况及预后，提高免疫力，而且不良反应发生率低，患者易耐受。选择合适的肠内营养制剂可以保护患者的肠道黏膜结构和功能，恢复肠道微生态系统的平衡，降低应激性溃疡的发生率。同时，肠内营养制剂生产工艺专业，质控严格，相较于普通匀浆膳不易保存、易变质、营养比例不均衡等缺点，选择肠内营养制剂进行营养支持更安全。因此，在超高龄老年肺部感染的患者中，早期肠内营养支持值得推广。
原作者:裴小锐,顾梅
原作者单位:南京医院
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