医院订阅哦！张久之 万献尧（大连医科大学重症医学研究所大连医院重症医学科）[中国医师进修杂志，，40（1）：22-25.]
ICU重症患者营养不良的发生率在30%～50%[1]，而营养不良导致重症患者总住院时间及住ICU时间明显延长、并发症增多，尤其是感染性并发症及病死率明显上升，总住院费用增加45%～%[2]，医患矛盾风险增加。重症患者的营养治疗近年越来越受到重视，其临床获益也得到进一步的验证。营养治疗是重症患者综合治疗的重要一环，尤其是感染患者，只有其营养状态好转、机体抵抗力改善，才能真正治愈，否则即使感染一度得到控制，也容易发生二重感染，导致病情加重，甚至死亡。大量重症患者营养治疗相关的研究性文献不断涌现，在此基础上不同国家和地区分别制定了相应的临床营养实践指南，为指导和规范临床实践提供了帮助，同时也存在一些争议。现就重症患者的营养治疗问题进行阐述和分析。
一、重症患者营养状态的评估
ICU患者病种复杂、病情变化快、基础疾病不同、基础营养状态不一，因此重症患者营养治疗开始之前应进行营养状态评估，有针对性地进行个体化营养治疗，以达到最佳营养治疗效果。最新肠内肠外营养治疗指南推荐所有收住ICU且预计摄食不足的患者均应进行营养风险评估[3]。对于高营养风险患者尽可能地给予早期肠内营养。目前临床筛查工具较多，包括营养不良通用筛查工具（malnutritionscreeningtool，MUST）、营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）、营养评分（NUTRICscore）、简易营养评估（mini-nutritionalassessment，MNA）、短期营养评估调查问卷（shortnutritionalassessmentquestionnaire，SNAQ）、营养不良筛查工具（malnutritionscreeningtool，MST）、主观全面评估（subjectiveglobalassessment，SGA）等。指南推荐的营养评价工具为NRS和营养评分，它由两部分组成，包括患者的营养状态和患者疾病的严重程度，这也是决定患者营养状态的两个关键因素。年Kondrup[4]的研究结果进一步强化了这一观点。患者疾病状态影响了患者的吸收功能、高代谢状态导致营养消耗增加、患者自身多种因素导致营养摄入不足，必然导致患者营养不良的发生。因此，在评价患者的营养风险时，既要考虑患者当时的营养状态，也要评价患者所患疾病等各种因素导致的持续性营养风险的增加。在一个非随机观察性研究中，例等待手术的患者，NRS评分≥5分组，接受充分营养的患者并发症明显减少（26%比51%，P＜0.05），院内感染发生率明显下降（16%比34%，P＜0.05），而低营养风险的患者不管接受营养治疗是否充分，结果皆无明显差异[5]。另一个针对ICU患者的大样本研究，对于低营养风险组（营养评分0～5分）目标喂养量范围包括0～%，病死率皆无明显差异。但是对于高营养风险患者（营养评分＞5分）充分喂养者病死率明显下降[6]。Starke等[7]纳入例重症患者进行随机对照研究（RCT），所有患者NRS评分≥3分，高营养组［热量24kcal/（kg?d），蛋白1.0g/（kg?d），1kcal＝4.2kJ］比低营养组［热量18kcal/（kg?d），蛋白0.7g/（kg?d）］并发症明显减少（6.0%比19.7%，P＜0.05），再住院率明显下降（25.7%比42.4%，P＜0.05）。Johansen等[8]的RCT也发现营养治疗可使高营养风险的患者住院时间明显缩短（14.07d比19.67d，P＜0.05）。因此，所有重症患者在营养治疗前，首先需要进行营养风险评估，明确营养治疗方案，针对不同的患者，采取相应的营养治疗措施。
二、正确理解允许性低热量策略
重症患者入住ICU初期，特别是住ICU第1周，患者病情较为复杂，炎性反应重、胰岛素抵抗、对营养治疗的耐受性不同、基础营养状态不同等，影响营养治疗的效果，无论肠内营养亦或肠外营养效果都会产生差异，并非所有患者进行“强制性喂养”皆可获益[9]。依据目前的研究结论，一些学者推荐允许性低热量。过去10年内发表的6篇高质量研究支持允许性低热量可以改善重症患者的预后[10-15]，即允许性低热量明显优于全目标喂养这一结论。尤其是Krishnan等[11]的研究，按照喂养量进行分组，研究不同营养剂量对重症患者预后的影响。该研究按照不同喂养剂量进行分组（按照达到目标喂养量的百分比的不同而分为三组：0～32%组、33%～65%组、66%～%组，结果发现低剂量营养组预后明显高于高剂量营养组。也有人提出滋养型肠内营养这一概念，它是允许性低热量的特殊情况，也可以说是“肠内营养的允许性低热量”，是肠内营养的非营养性获益[16-17]。每日给予较低剂量的肠内营养，可以刺激重症患者的胃肠道，维持其胃肠黏膜的完整性，降低胃肠-肝-肺轴引起的炎性反应，防止菌群紊乱，维持胃肠相关淋巴组织的完整性，降低细菌易位的发生。另外，滋养型肠内营养可刺激胰高血糖素样肽-1（GLP-1），改善胰岛素的敏感性，增强糖等底物的利用率，减少高血糖的发生率，从而改善患者的预后。因此，临床工作中，肠内营养的启动并不是立即给予全目标量喂养，而是结合患者的病情及胃肠耐受性，个体化、针对性地给予营养支持治疗。如果患者胃肠耐受性异常，可以从小剂量开始，逐渐过渡，甚至仅给予单营养素，如5%葡萄糖，营养初期小剂量营养素即可达到非营养性获益，降低并发症的发生率，进而改善预后。
三、营养治疗的时机
1.肠内营养：过去20年，ICU患者早期肠内营养理念已经深入人心，大量的研究结果证实早期肠内营养可以使重症患者获益，与其他任何形式的标准治疗相比（包括延迟肠内营养或静脉营养）可以显著降低其病死率，从而使得指南首先推荐早期肠内营养，即患者入住ICU后24～48h给予肠内营养[3]。Khalid等[18]研究发现，入住ICU48h内开始肠内营养支持治疗显著降低了感染相关并发症的发生。一项针对入住ICU患者24h内开始肠内营养支持治疗的Meta分析结果显示，早期肠内营养能显著降低病死率、减少总住院费用[3]。但是重症患者的营养供给不能一味强调“早”，必须注意重症患者的个体特性，根据临床具体情况而定。患者要经过充分有效的治疗使内环境及各种失衡初步纠正后，即患者在药物、呼吸机、血液净化等治疗措施控制下基本保证血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定时，应尽早给予肠内营养支持。在营养治疗过程中要考虑不同原发病、疾病不同阶段的代谢改变及器官的耐受能力，避免过度喂养带来的危害。
2.肠外营养：作为肠内营养的重要补充，肠外营养也是某些重症患者唯一的营养方式。如患者经过营养评估，存在营养风险，应给予积极的营养支持治疗。目前认为，肠外营养对重症患者病死率的影响并不明显，尽管仍推荐肠内营养优先于肠外营养，但是证据级别比较低。但此时如果患者由于病情限制了肠内营养的实施或营养量不足，则肠外营养就是肠内营养的重要补充。一项澳大利亚和新西兰的多中心、随机单盲临床对照研究，入选住ICU至少2d的重症患者例，所有患者皆存在短期肠内营养相对禁忌证。结果发现，早期肠外营养对病死率、感染率无影响，但患者健康状态更佳（0.43分比0.27分，P=0.01）[19]。另一多中心观察性研究也发现，肠外营养可以提高热量和蛋白的供应，但是与临床获益无关[20]。因此，依据目前研究结果，临床指南建议不推荐常规使用肠外营养，但对于存在高营养风险或严重营养不良的患者，如果对早期肠内营养存在相对禁忌证，应给予早期肠外营养治疗。而对于低营养风险的重症患者，即使存在早期肠内营养禁忌证，1周内不建议给予肠外营养。如果入住ICU7d后仍不能进行肠内营养或肠内营养摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，推荐给予肠外营养[3]。
四、营养途径的选择
1.肠内营养：应结合患者的病情、营养时间的长短和可行性，选择最适宜的肠内营养途径。主要途径有鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管，经皮内镜引导胃、空肠造口，手术胃、空肠造口等。经鼻胃管途径为最常选择的途径，但由于存在误吸、肺炎等风险，故对于不耐受经胃营养或存在误吸高风险的重症患者，宜选择鼻空肠管途径。研究发现，相对于鼻胃管途径，鼻空肠管途径喂养可以获得更好的营养效果、更低的肺炎发生率[21]。而最新研究却发现，这两种肠内营养途径对重症患者的机械通气比例、机械通气时间、ICU住院时间、ICU病死率、肺炎发生率、腹泻发生率、呕吐发生率、便秘发生率等均无明显影响，而鼻空肠管途径喂养费用明显增加[22]，这可能与患者的选择差异有关。由于既往文献结论均显示鼻空肠管途径喂养降低肺炎发生率，故目前最新指南仍建议使用鼻空肠管途径喂养，特别是高危不耐受肠内营养的重症患者，如生命体征、内环境不稳定（如大剂量血管活性药物、大剂量镇静剂持续泵入或胃潴留较多），或存在高风险反流误吸患者（如俯卧位或头低位）。另外，由于放置鼻空肠管需要胃镜技术人员协助，某些特殊情况下，小肠喂养通道不能及时建立，经鼻胃管喂养可以更早地进行早期肠内营养，使患者从早期肠内营养中获得更大的收益[3]。
2.肠外营养：可选择中心静脉、外周静脉或经外周中心静脉导管。每种途径各有利弊，中心静脉较外周静脉增加血栓栓塞、感染的风险，但外周静脉对营养液的浓度、渗透浓度、营养治疗的时间都有一定要求，并且容易外渗或损伤血管，因此经外周静脉营养容易导致患者不耐受。中心静脉导管主要包括颈内、锁骨下静脉导管和股静脉导管，锁骨下静脉导管较股静脉导管感染发生率低。因此，临床上应根据患者的具体情况分别对待，例如对于需要长期肠外营养的，可选择经外周中心静脉导管途径。
五、胃肠耐受性检测
目前的研究认为在启动肠内营养时不需要有肠鸣音等肠道蠕动的体征，但在肠内营养过程中需要不断评估患者的胃肠道蠕动情况，评估其对肠内营养的耐受性，包括是否存在腹胀、腹泻、反流、误吸等。如出现上述情况，应及时给予处置，尽量避免不恰当的喂养中断，影响喂养质量。对于腹泻患者，可以更换低渗、预消化配方等措施。对于腹胀患者，可以给予胃肠动力药物。最近一项由加拿大、阿联酋和美国研究人员进行的系统评价和Meta分析[23]，进一步评价了接受肠内营养的重症患者使用促胃肠动力药的有效性和安全性。收集了截至年1月的所有涉及促胃肠动力药的重症成年患者的RCT，共入选13项RCT（纳入例患者），结果发现促胃肠动力药可明显降低喂养不耐受（RR=0.73，95%CI0.55～0.97，P=0.03），相当于喂养不耐受率降低了17.3%（95%CI0.~0.）。促胃肠动力药也可以降低胃残留量（RR=0.69，95%CI0.52～0.91，P=0.），增加幽门下喂养管放置的成功率（RR=1.60，95%CI1.17～2.21，P=0.），对腹泻发生率无影响。对于误吸风险较高的患者，应及时更换为小肠喂养。目前研究认为，胃残留量监测不应作为常规的监测指标；如果监测，胃残留量不大于ml且无其他不耐受表现者，不应中断肠内喂养，可以继续给予原剂量肠内营养，但是应密切观察患者的反应，一旦发现患者不耐受，应及时给予处置。
六、特殊营养素的补充原则
1.谷氨酰胺：谷氨酰胺是研究比较多的氨基酸。早年研究结果表明，机体在创伤、烧伤、感染等严重应激状态下，血浆谷氨酰胺浓度下降至正常的50%～60%，肌肉中下降至正常的25%～40%，肌肉、游离谷氨酰胺库存的减少是应激性分解代谢的典型特点。亦有研究结果显示，谷氨酰胺消耗的程度与疾病严重程度、免疫功能、感染率和病死率的增加密切相关[24]。许多动物实验与临床研究结果均证明，不论是肠内还是肠外途径补充谷氨酰胺，均可起到促进肠黏膜细胞生长，改善肠黏膜通透性，促进溃疡愈合，维护肠屏障功能，降低腹泻的发生等作用。作为条件必需氨基酸，谷氨酰胺在促进蛋白质合成、维护肠黏膜屏障以及调节炎性反应、改善免疫功能方面的正性作用受到重视，也得到许多RCT结论的证实。但近年的研究却发现不同的结果，vanZanten等[25]纳入ICU机械通气患者例，分为两组，试验组给予高蛋白肠内营养并添加谷氨酰胺、抗氧化剂如大剂量维生素C等具有免疫调理作用的营养素；对照组仅给予标准高蛋白营养方案。中期分析结果发现，两组患者新发感染的发生率相近，但是试验组的病死率却明显增加，试验提前终止。因此，年加拿大肠内、肠外营养治疗指南推荐重症患者不使用谷氨酰胺；最新美国危重病学会制定的肠内、肠外营养治疗指南推荐肠内补充谷氨酰胺不应纳入重症患者肠内营养的常规处方中，肠外营养期间也无需常规补充。但另一研究结果却显示，联合肠道和静脉途径补充谷氨酰胺对于营养不良脓毒症患者，其转铁蛋白、肌酐/身高指数、氮平衡皆有正性效应[26]。因此，在临床实践过程中，我们需要个体化评估及实施营养治疗实践。
2.ω-3多不饱和脂肪酸：ω-3多不饱和脂肪酸具有抗炎效应，其作用可能来自于前列腺素与血栓素系统。ω-3多不饱和脂肪酸可竞争性地降低前列腺素E2产物二十烷五烯酸（EPA）和二十二烷六烯酸（DHA）的合成；ω-3多不饱和脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性和流动性，影响细胞运动、受体形成、受体与配体的结合等，从而减少细胞因子的分泌和释放，下调炎性反应，并促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功能。单核细胞与巨噬细胞是外周细胞中依赖前列腺素E2的主要细胞，极低水平的前列腺素E2有助于淋巴细胞成熟，但高水平的前列腺素E2将抑制细胞的功能。因此，理论上补充ω-3多不饱和脂肪酸可影响炎性介质、细胞因子的调控，由此改善免疫代偿和减轻严重创伤、感染时的全身炎性反应。早期研究结果显示，对于严重脓毒症与感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重症患者，接受含鱼油与抗氧化剂的肠内营养治疗，与对照组相比，研究组病死率明显降低，患者氧合得到改善，机械通气时间与住ICU时间均明显缩短，新发的器官功能障碍率降低，生存率明显改善[27]。但近期的研究结果却发生了逆转。Palmer等[28]进行的系统评价和Meta分析评价了含ω-3多不饱和脂肪酸的肠外营养对成年重症患者的作用，共纳入8个研究例患者。结果发现，添加ω-3多不饱和脂肪酸患者病死率（95%CI0.57～1.20，P=0.32）、感染并发症发生率（95%CI0.43～1.41，P=0.41）、住ICU时间（95%CI-5.05～3.90，P=0.80）相近，而总住院时间ω-3多不饱和脂肪酸组明显缩短（95%CI-16.51～-2.47，P=0.），但该结果受一项小型研究影响较大。因此，与标准肠外营养相比，含ω-3多不饱和脂肪酸的肠外营养不会改善病死率、感染并发症发生率以及ICU住院时间。由于结论相互矛盾，对于大部分普通重症患者，目前指南皆无明确推荐。但对于严重创伤患者，包括颅脑创伤患者，目前指南仍推荐给予富含精氨酸与鱼油的免疫调节配方的肠内营养[3]。
3.维生素C：维生素C是人体内的高效抗氧化剂，用来减轻抗坏血酸过氧化物酶的氧化应力，参与体内的羟化反应，促进胶原、神经递质的合成，促进类固醇羟化，促进有机物或毒物羟化解毒、抗体形成和铁的吸收等重要生理功能，临床使用范围较广。理论上推测，大剂量维生素C可能改善严重脓毒症患者的预后。国外已经完成第一阶段安全性试验[29]，将患者分为三组：维生素C50mg/（kg?d）组、mg/（kg?d）组及安慰剂组，使用维生素C的两组血浆维生素C浓度明显升高、序贯器官衰竭评分（SOFA）明显下降，且与维生素C剂量相关。应用维生素C12h后治疗组C反应蛋白均开始明显下降，高剂量组更显著，而安慰剂组24h后才开始下降。应用维生素C24h后降钙素原开始下降，高剂量组更显著，而安慰剂组24h后降钙素原逐渐升高。初步显示出了高剂量维生素C治疗严重脓毒症患者的安全性和有效性。我们也正在进行相关研究，期待得到进一步的结论。
总之，营养治疗是重症患者综合治疗的重要组成部分，是评估—实施—再评估的动态过程，也是一个个体化实施的过程。患者器官功能状态及疾病严重程度处于不断变化的过程中，机体对营养素的消化、吸收、利用等也在不断变化，给予营养制剂的剂量、成分、喂养速度、途径等也会不同，全方位的治疗和及时的调整是达到最佳效果的关键。随着研究的深入和细化，针对不同患者营养治疗实施方案、措施等也会不断细化和完善，临床营养治疗水平也会逐渐提高。
（参考文献略）欢迎
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