重型颅脑损伤患者极易发生代谢紊乱，表现为基础代谢率增高、糖原分解增加、负氮平衡、免疫功能低下、伤口愈合延迟及感染概率增加等。因此，早期合理的营养支持治疗具有重要临床意义。本研究通过与鼻胃管喂养对比，探讨鼻肠管营养支持对重型颅脑外伤患者的有效性。
1对象与方法
1.1对象
回顾性连续纳入年6月至年12月医院重症医学科收治的54例重型颅脑损伤患者。其中男49例，女5例，年龄为19～77岁，平均（51±12）岁。按置管方式分为经胃管给予鼻饲（简称鼻胃组，28例）与通过鼻肠管给予鼻饲（简称鼻肠组，26例）。两组患者的基线情况比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。
1.2 营养方法
鼻胃管组通过鼻胃管鼻饲，鼻肠组通过鼻肠管（库派营养管）鼻饲。在电磁显像辅助下置入库派营养管（美国库派公司），不拔除胃管，以备患者胃潴留、胃出血时行负压引流。在肠内营养支持治疗前，行腹部X线平片以明确鼻肠管走行及营养管尖端位置位于空肠段。当营养管通畅，管端达十二指肠悬韧带及其远端视作操作成功。所有操作均由熟练掌握上述操作规范的ICU医师实施。两组患者均采取持续营养泵滴注法进行泵入。
1.3 观察指标
1.3.1 达到肠内营养支持目标的时间
记录两组患者从置管开始到达到胃肠道进食指标（.6J/kg相当于25kcal/kg）的时间。
1.3.2 两组患者ICU住院时间
30d内病死率及营养支持30d后的GCS评分及格拉斯哥预后评分（GOS）。
1.3.3 营养支持期间胃肠道相关并发症
胃潴留（引流液＞ml）、消化道出血、腹胀、腹泻的发生率。
1.3.4 营养支持期间感染
肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染、高血糖的发生率。
1.3.5营养指标检测
两组患者在入住ICU第1天和第30天的营养指标，主要包括血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白的检验。
２结果
2.1预后情况
鼻肠组平均ICU住院时间较鼻胃组缩短，两组差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。在入院30d内，鼻肠组有2例患者死亡，鼻胃组有4例患者死亡，差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。两组患者在治疗第30天后的GOS评分差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。
2.2营养情况
鼻肠组较鼻胃组更快达到肠内营养支持目标，需要联合肠外营养治疗的时间明显缩短，两组差异有统计学意义（Ｐ＜0.01）。营养支持早期，鼻肠组有6例患者发生胃潴留，鼻胃组有15例患者发生胃潴留，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。其他并发症如肺部感染、颅内感染、泌尿系感染、高血糖、腹泻、消化道出血等发生率差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05）。
入院第30天的营养指标，如白蛋白、血红蛋白均较入院时有所下降，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。两组间比较，入院第30天时，鼻肠组的血清总蛋白和血红蛋白水平高于鼻胃组，两组差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）。两组治疗后GCS评分均较入院时有所提高，但组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞0.05）。
3讨论
营养支持已成为危重病治疗中不可缺少的措施。目前营养支持一般分为肠内营养和肠外营养。肠内营养实施得过晚或不足的现象在临床中较常见。在实际营养支持过程中，肠内营养的实施常被延迟，治疗过程又会被中断，其中胃动力障碍是影响患者肠内营养治疗的主要原因。因此，在重症患者中，优化和改进肠内营养至关重要。
3.1 营养支持效果
鼻肠管肠内营养较鼻胃管肠内营养能提高营养效率，减少胃潴留的发生，达到更好的营养支持效果。颅脑损伤早期，合适的营养支持有助于改善患者营养状态，增加机体的能量贮存，促进神经细胞功能的恢复。由于重型颅脑损伤患者常处于昏迷状态，不能主动进食，若早期得不到及时的营养支持，则很快导致营养不良，影响患者的恢复，甚至增加残疾率、病死率。重型颅脑损伤后5～7ｄ仍未开展营养支持的患者比早期营养支持的患者死亡风险增加2～4倍，重型颅脑损伤5d内营养支持不足也与病死率增加密切相关。本研究显示，虽然经过积极的营养支持治疗，鼻胃组和鼻肠组患者在入院30d后的营养指标，如白蛋白、血红蛋白等均较入院时有所下降，这也在一定程度上证实，重型颅脑损伤患者由于神经功能紊乱，早期处于高分解、高代谢、负氮平衡的状态，这种高代谢状态通过常规的营养支持方法不能保证能量供给。目前，临床上常用的肠内营养方法有两种：鼻胃管和鼻肠管肠内营养。
我们的研究初步证实，鼻肠管营养支持效果优于鼻胃管，两组比较，鼻肠组营养指标如血红蛋白、总蛋白水平高于鼻胃组，两组差异有统计学意义。本研究显示，鼻肠管肠内营养可以显著提高重型颅脑损伤患者的喂养效率，达到肠内营养支持目标的时间较鼻胃组明显缩短，胃潴留的发生率明显降低，两组比较差异均有统计学意义。究其原因，这可能与传统的鼻胃管喂养技术受限于患者的胃排空功能，常常无法达到营养支持的目标有关。有研究表明，重型颅脑损伤后由于下丘脑、脑干等功能部位受损，可导致患者并发不同程度的贲门-食管括约肌松弛、胃肠道排空和蠕动功能受到抑制。神经系统急危重症患者胃肠功能障碍的发生率可达到50％～75％，且GCS评分越低，胃动力恢复越慢。而胃功能动力障碍常会引起胃肠道营养治疗患者发生胃潴留和吸入性肺炎等并发症，最终导致患者营养治疗实际摄入量显著少于设定的目标量，从而影响患者疾病的治愈。与经鼻胃管营养相比，经鼻肠管营养可显著减少胃潴留的发生率，明显提高肠内营养的耐受性。国外的一项前瞻性随机对照研究发现，对于重型颅脑损伤实施机械通气患者，幽门后喂养（经肠肠内营养）可以降低患者发生胃反流、误吸和呼吸机相关性肺炎的风险。本研究中鼻肠组有6例（23.1％）患者发生肺部感染，鼻胃组有10例（35.7％）患者发生肺部感染，由于研究样本数较少，未显示两组患者在肺部感染发生率差异有统计学意义，有待于增加样本量进一步研究。另外，鼻肠组联合使用肠外营养支持的时间较鼻胃组明显缩短，在ICU住院时间方面，鼻肠组较鼻胃组也有所缩短，这也可以进一步减少住院费用，有较好的经济效益。
3.2 鼻肠管的应用空间
有关ICU床边盲视鼻肠管置管法的应用文献报道较多，但成功率不高。笔者采用电磁显像技术辅助床旁库派鼻空肠营养管置管法。首先，该营养管具有独特的Ｃ-19水活性润滑剂附着在尖端和内腔，使置管更加顺畅，并且内置金属导丝，增加了导管的可控性；其次，电磁显像技术通过电磁发射及接收装置，能使导管走行过程清晰地描记于显示屏上，实时监测导管的进入位置及方向，从而及时调整置管方向，提高了置管成功率。本研究中鼻肠管组26例患者均达到首次置管成功，文献报道的置管成功率也可达94％以上，在ICU危重患者中有较好的应用空间。
综上所述，重型颅脑损伤患者早期经鼻肠管肠内营养支持是安全、有效的营养治疗方法，提高了肠内营养支持的效率，降低了胃肠道相关并发症的发生。电磁显像技术辅助的鼻肠管置管方法，置管成功率高，操作简单，在临床上有较好的应用前景。
文献来源：
安玉玲,熊亮,刘剑戎,易小猛,吕海金,魏绪霞,易慧敏.鼻肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中的作用
中国脑血管病杂志,13(3):-(医院重症医学科)
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