叶向红，彭南海，江方正，童智慧，李维勤
医院解放军普通外科研究所
目的：探讨外科脓毒症患者连续性血液净化联合早期肠内营养的耐受性管理措施。
方法：将入住我科ICU诊断为脓毒症并行床旁连续性血液净化治疗的危重症患者例分为两组。对照组（n=）患者在生命体征平稳、肠道功能恢复后开始肠内营养治疗；观察组（n=）患者在入住ICU的24～48h即开始给予早期肠内营养治疗。
结果：治疗后一周，观察组患者血清白蛋白较治疗前明显上升（P＜0.05）；总蛋白、白蛋白、前白蛋白显著高于对照组（P＜0.01）。观察组患者早期肠内营养耐受率达80.12%，入住ICU天数、机械通气时间与对照组比均有显著性差异（P＜0.01）。
结论：脓毒症患者连续性血液净化联合早期肠内营养的同时采取耐受性管理措施，不仅可保障早期肠内营养的安全实施，而且有效地改善患者的营养指标，缩短机械通气和入住ICU时间，有利于加速患者康复。
肠外瘘、重症急性胰腺炎等患者常伴有脓毒症和多器官功能障碍综合征。早期肠内营养不仅可为患者提供能量和蛋白质等营养物质，以维持氮平衡，而且还可维护组织器官功能，促进患者康复。近年来研究发现，早期肠内营养还有滋养性营养的作用。连续性血液净化可重建危重症患者的内环境和免疫内稳态机制，从根本上遏制脓毒症所引起的一系列严重病理生理紊乱，提高危重症患者的救治成功率。当危重症患者在连续性血液净化治疗时，即开始给予早期肠内营养治疗，由于血流动力学不稳定、胃肠功能障碍等原因容易导致腹胀、呕吐和腹泻，甚至误吸等并发症。因此，对该组患者采取一整套安全管理措施是护理的难点。近年来，我科对危重症患者在连续性血液净化治疗的同时开始早期肠内营养，取得满意的效果，现将护理方法报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
年6月至年5月，入住我科ICU的危重症患者共例，均符合以下标准：①年龄为18～80岁；②APACHEⅡ评分≥8分；③诊断为脓毒症；④行连续性血液净化治疗。将年6月至年5月入住的例患者设为对照组；年6月至年5月入住的例设为观察组。在对照组患者中，重症肠瘘46例，重症急性胰腺炎72例，其中男87例，女31例，年龄为21～78（47.55±16.87）岁，APACHEⅡ评分为8～23（16.10±5.85）分。在观察组患者中，重症肠瘘45例，重症急性胰腺炎76例，其中男85例，女36例，年龄为20～77（46.23±18.42）岁，APACHEⅡ评分为8～22（15.18±4.56）分。两组患者性别、年龄、疾病种类、病情危重程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 干预方法
例危重症患者均行床边连续性血液净化治疗，置换液量为～ml/h。通过颈内静脉或股静脉置入双腔导管建立血管通路。对照组患者颈内静脉置管34例，股静脉84例；观察组患者颈内静脉置管36例，股静脉85例。所有患者均采用高通量合成滤膜器，以聚砜膜比例最高；无出血倾向的患者选用枸橼酸置换液联合低分子肝素抗凝，有出血倾向者则单纯使用枸橼酸抗凝。
1.2.1 对照组
患者入院后给予常规治疗和护理，符合以下条件的患者开始给予肠内营养支持：①生命体征、血流动力学平稳者。②肠道功能基本恢复者，即出现排气排便后。按间接能量代谢仪测定的结果确定总热量，一般为kJ/kg/d、氮为0.25～0.39g/kg/d。实施方案：第1天先给予5%葡萄糖盐水ml，25ml/h经肠内营养泵匀速输注，若无不适，第2天即给予要素膳ml，25ml/h。若无不适再每天增加ml，先增加量，后增加浓度，两者不同时增加。要素膳包括以氨基酸为氮源的爱伦多、维沃等，以短肽为氮源的百普素和百普力等。应用谷氨酰胺和生长激素促进肠黏膜的生长修复，营养不足部分用肠外营养补充。在例患者中，78例经鼻肠管，23例经PEG/PEJ导管，8例经空肠造口管，9例经瘘口直接置管实施肠内营养。
1.2.2 观察组
患者入院24～48h开始实施早期肠内营养，实施方案与对照组相同。例患者中81例在床旁放置鼻肠管，24例经PEG/PEJ导管，6例行空肠造口管，10例经瘘口直接置管实施肠内营养。
1.2.3 早期肠内营养耐受性评估管理
观察组采用自行设计的早期肠内营养的耐受性评估和管理工具，每6h进行常规监测管理，包括以下几个方面内容：①呕吐。②腹胀/腹内压。③腹泻。④胃潴留。⑤药物禁忌证。⑥误吸，见表1。
1.3 观察指标
观察两组患者肠内营养期间的耐受性情况，如呕吐、腹泻、腹胀、误吸、胃潴留等。同时，观察两组患者入院后一周和实施连续性血液净化治疗前后的营养指标，包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白、血红蛋白和体重指数。比较两组患者入住ICU时间、机械通气时间和连续性血液净化治疗时间的变化。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS17.0软件处理分析，计量资料采用x±s表示，计数资料用例数描述，采用χ2检验，计量资料采用成组t检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 肠内营养不耐受情况
观察组例患者肠内营养期间共出现腹泻12次、胃潴留5次、胃-食管反流误吸1次、呕吐7次、腹胀9次，耐受率为80.12%。对照组例患者肠内营养期间共出现腹泻10次、胃潴留11次、胃-食管反流误吸2次、呕吐9次、腹胀15次，耐受率为70.33%。两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。
2.2 营养指标
连续性血液净化治疗后一周，观察组患者血清总蛋白、白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白明显高于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01）。而前白蛋白、纤维连接蛋白和体重指数，两组比较则无显著性差异（P＞0.05），见表2。
2.3 连续性血液净化治疗前后血清白蛋白的比较
观察组患者连续性血液净化治疗前白蛋白为（34.33±4.85）g/L，治疗后一周为（39.72±4.72）g/L，治疗前后比较差异有显著性统计学意义（P＜0.01）；对照组连续性血液净化治疗前白蛋白为（34.86±4.70）g/L，治疗后一周为（34.04±4.62）g/L，治疗前后比较无显著性差异（P＞0.05）。
2.4 临床指标的比较
观察组患者入住ICU天数、机械通气时间和连续性血液净化治疗时间均明显短于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），见表3。对照组患者死亡7例，其中1例与反流误吸有关；观察组死亡5例，两组间比较无显著性差异（P＞0.05）。
3 讨论
3.1 早期肠内营养的耐受性管理
耐受性差是危重症患者早期肠内营养顺利实施的阻碍。喂养不耐受主要是因为呕吐、胃潴留、腹泻、腹胀、胃肠道出血、肠瘘等引发的对肠内营养支持的不耐受。有研究认为，肠道是多器官功能障碍综合征的始动器官。Rice等研究认为，肠内营养有利于维护肠的结构和减少伴随的细菌易位，特别是肠内营养能刺激肠上皮细胞生长和增生，维护黏膜组织和绒毛高度，保存上皮细胞间紧密连接与促进血液循环通畅，保护肠黏膜，减少肠道细菌易位，可改善脓毒症的愈后。本组患者以肠瘘和重症急性胰腺炎等腹腔感染导致的脓毒症为主，腹腔内压力均高于正常。腹腔内压力增高可伴有胃肠道的血运障碍、肠蠕动功能减弱，肠黏膜水肿等，而使肠功能受损，更加重了早期肠内营养的不耐受，所以，肠内营养耐受性的管理非常重要。本研究将Rosemary等的研究进行改进，制订了一套肠内营养耐受性的评估管理方案，并用于早期肠内营养组患者的耐受性管理，结果与对照组比肠内营养的耐受性有了显著提高，腹胀、呕吐、误吸、胃潴留等症状明显减少，这与有一整套管理方案、定时评估和管理密切相关。Khalid等的研究证实，无论使用一种或多种缩血管药，早期喂养可提高生存率。因为小剂量正性肌力药并不妨碍肠内营养的启动，这些药物可增加胃和肠道血流灌注，低剂量多巴胺对胃肠血流几乎无不良反应。在一项评价急性肾功能衰竭、连续性血液净化对危重症患者预后影响的前瞻性队列研究中，提示接受早期肠内营养预后较好。一项前瞻性对照研究，对例48h内行肠内营养的患者24h持续喂养，给予出现不耐受的患者每6h肌内注射乳酸红霉素mg，结果干预组肠内喂养的容量高于标准组，两组的呕吐和呼吸机相关性肺炎无显著性差异。在本研究的管理方案中，建议使用胃肠动力药，也可提高肠内营养的耐受性。因此，对接受连续性血液净化的危重症患者，只要胃肠道解剖与功能允许，并有一整套安全管理方案，应积极采用早期肠内营养治疗，可降低危重症患者ICU内病死率、缩短入住ICU的时间。
3.2 连续性血液净化联合早期肠内营养改善营养状况
连续性血液净化具有清除炎性递质、维持内环境平衡、改善内皮细胞和免疫细胞功能紊乱等作用，已广泛应用于腹腔感染等多种危重症患者的救治，但连续性血液净化治疗也可造成营养成分的丢失，由于葡萄糖和氨基酸均属于小分子物质，可通过半透膜滤孔大量流失，导致机体能量和蛋白质供给不足。有研究表明，在体重70kg的成人行连续性血液净化治疗时，其稀释置换液1L/h、血泵流速4L/h时，血液每次通过滤器可流失24%的血浆氨基酸，加上疾病本身导致的蛋白质合成减少和分解代谢增强、氨基酸通过滤器丢失等，均可使机体处于蛋白质缺乏状态。危重症患者由于肠蠕动功能和肠黏膜屏障等减退，易发生肠道菌群易位，诱发全身炎性反应和免疫功能紊乱，导致营养物质的丢失。Nguyen等研究显示，尽可能对所有ICU患者早期启动肠内营养，＞96%的患者在入住ICU的24h内均无早期肠内营养的禁忌证，肠内营养延迟会减弱肠道糖类吸收。本研究结果显示，早期肠内营养组患者在入院后一周血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白和体重指数与对照组比较有显著差异，说明早期肠内营养可明显改善患者的营养状态，从而提高机体抵抗力和免疫功能，加速患者的康复。
参考文献
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