主题：气管切开、双下肢肌张力高的老年中风患者的护理
查房对象：床黄中原
病情简介：
床黄中原男92岁，诊断为：1脑梗死后遗症2手术史（气管切开术后）。患者缘于双下肢乏力10余年，痰液多，年12月21日为求进一步系统治疗收入我科，入院时症见：神清，精神疲倦，下肢肌张力增高，经气管套管内可吸出中量白吸痰，留置胃管，气管套管固定通畅，小便正常，大便需开塞露辅助，既往有高血压病史。住院后，予患者翻身防褥疮、定期吸痰、气切口护理、拍痰、鼻饲、口腔会阴清洁，肢体功能锻炼等方面的护理，1月18日出现发热，痰量增多，炎症指标上升，胸片提示双下肺少许炎症，护理上遵医嘱予抗生素静滴抗感染及对症退热处理，并加强予患者吸痰、呼吸道湿化仪湿化气道、拍背等护理，但患者体温仍有反复。
请上级护士指导问题：1:患者发热反复，痰液增多，如何更好的做好气道湿化管理？2：患者中风后，双下肢挛缩、肌张力增高，患者肢体功能锻炼在现在的基础上有无更好的方法？
一、预防误吸、如何做好患者胃管护理？
1、喂食前护理协助患者翻身、拍背、吸痰，鼻饲时体位以半坐卧位,或床头抬高30°～50°。观察鼻胃管标记、抽取胃液，判断胃管是否在胃内及胃内容量，胃内残于量大于—ml提示有胃潴留，则酌情给予减量或减少一餐喂食，并观察。在每次鼻饲前后,均以温开水30ml冲洗管道,防止营养液残留堵塞管腔,禁止经胃管输入有渣溶液或药物。
2、喂食后护理鼻饲后半小时至一小时内尽量不要翻身、拍背、吸痰，加强巡视，嘱阿姨半小时内不可摇低床头，注意观察患者有无出现咳嗽、紫绀、呼吸急促，如出现了误吸，要立即按铃通知护士并立即协助患者头侧一边。护士赶到第一时间迅速彻底吸尽气道内、口腔内的异物，保持呼吸道通畅，报告医生，并进一步处理、分析原因。
3、胃管的留置是误吸的风险因素之一，需要长期留置鼻胃管的患者建议给予胃造瘘。
二、患者发热反复，痰液增多，如何更好的做好气道湿化？
1、判断痰液粘稠度和湿度满意度：1度（稀痰）：状如米汤或泡沫样，吸痰后管内壁上午痰液滞留，提示湿化过度，2度（中度黏痰）：痰液如稀米糊，吸痰后管内有少量滞留，易被水冲洗干净，提示湿化满意，3度（中度黏痰）：痰液外观明显黏稠呈坨，常呈黄色，吸痰后管内大量滞留，不易被水冲洗干净，提示湿化不足。
2、可使用气道湿化治疗仪进行湿化。湿化治疗仪的参数：（1）温度（31~40度）温度越高湿度越大，常用最舒适温度是37度并视患者情况进行调节；（2）吸气高峰流速（10-60L/min）根据患者呼吸频率、呼吸深浅调节，常用40L/min（3）吸入氧浓度，根据患者血氧饱和度调节常用（30%--40%）。注意湿化过度形成肺水肿，湿化不足可导致痰痂形成，严重者引起窒息。注意使用湿化仪时，湿化液体使用无菌注射用水，每24h更换一次，不可使用生理盐水以免机器内有结晶而影响湿化功能和损坏机器。使用湿化仪是根据患者的痰液动态调节，以维持患者痰液相对稳定的黏稠度，促进患者的排痰，预防炎症的加重和发生，建议在患者床头设立湿化仪参数、湿化时间、痰液情况的动态观察表格，给予患者持续有效的最佳气道湿化参数。
3、患者发热，先分析和排除发热的原因：呼吸道的感染、口水或鼻饲液的误吸、坠积性肺；根据原因进行护理。患者是气管切口术、长期留置加长型气管套管，气道直接与空气接触，可以调整气道湿化仪到适合的模式，给予患者持续湿化；如何是间断气道湿化仪湿化，在不使用气道湿化仪的时候，可以使用人工鼻，或在套管口覆盖生理盐水湿润的无菌纱块，使气体进入患者气管前是模拟鼻腔得到湿化和加温，避免直接开放接触空气。做好病房的空气温度、湿度、消毒管理，适时对病房的空气进行通风、定期进行用紫外线进行病房空气的消毒；此外，病房的湿度和温度也因调整和维持适合患者气道的水平，常用室内空气温度20-25℃，湿度40%—60%。
4、患者气管切开气道管理，保持呼吸道通畅，及时、有效吸痰，对于预防感染，促进患者呼吸、肺部康复很重要，做到有效吸痰，吸痰要求动作轻柔，先吸净气管痰液，再不带负压插入，从深部向提拉，左右旋转，（每次插入吸痰时间不超过15秒），再吸干净口、鼻腔分泌物，吸痰后要注意及时手消毒。此外，为了更好地把痰洗干净，可以在吸痰前无菌操作在气道内滴1~2ml或利用0.45%生理盐水雾化后再吸痰。
5、气切套管的气囊在预防误吸方面起到重要作用，气囊压力过高可导致气管粘膜受压缺血、水肿，甚至糜烂、溃疡，严重者可引起气管瘘或狭窄等后遗症，气囊压力过低会出现气道漏气，也是吸入性肺炎发生的主要因素。我们常用个人经验和指感来判断气囊充气程度，一般充气7-10ml。最好双人一起吸痰，一个人负责抽气囊，另外一个人吸气囊上的痰；然后充盈气囊，另外一个人再吸气囊下的痰；吸痰要结合叩诊，叩诊确定痰的位置，然后通过患者体位的改变，把痰吸出来。使用气囊测压仪的测定方法：当气管导管气囊内压力超过2.94kPa时，气管黏膜血流开始减少，达3.92kPa时可导致气管黏膜的损伤；气囊压力以维持在1.96kPa—2.94kPa为宜，能有效避免误吸的发生和气囊黏膜的损伤。
三、患者中风后，双下肢挛缩、肌张力增高，患者肢体功能锻炼在现在的基础上有无更好的方法。
1、患者脑卒中后肌张力增高是脑血管病患者临床常见并发症，其机理与皮功能损伤、脊髓反射异常相关。从中医角度分析，乃阴阳失衡，经络阻滞不通，筋失所养，拘急挛缩导致。西医的方法有：手术、物理治疗、西药。西药多试图在各个环节阻断中枢-神经-肌肉通路，副作用较多，疗效确切但短暂。针灸、埋线推拿、中药汤剂及中药外治法、物理疗法在本病治疗中有独特优势。
2、肌力和肌张力是不同的概念，关于肌张力的评估，可采用改良的Ａｓｈｗｏｒｔｈ量表（Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ａｓｈｗｏｒｔｈ Ｓｃａｌｅ，ＭＡＳ）评定患者的肌张力
０：无肌张力增高；Ⅰ：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时在ＲＯＭ之末呈现最小的力或出现突然卡住和放松；Ⅰ＋：肌张力轻度增加，在ＲＯＭ前５０％范围内出现突然卡住，然后在ＲＯＭ后５０％均呈现最小阻力；Ⅱ：肌张力较明显增加，通过ＲＯＭ的大部分时，即张力明显增加，但受累部分仍能容易地移动；Ⅲ：肌张力严重增高，被动运动困难；Ⅳ：强直，受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动。
3、在推拿治疗痉挛型疾病的过程中，拉伸类手法是一个重要的环节，患者现在肌张力Ⅳ，可以多团队地给予患者持久的按摩推拿治疗，如护士、康复师、照顾患者的护工；而为了推拿按摩的一致性和连续性，可以为病人设立按摩计划表格。并且平时体位的摆放要给予功能位以阻止或延缓肌肉关节的挛缩。不建议电疗，电疗会使肌肉更加挛缩。
4、中风患者会出现由软瘫发展到硬瘫的病理过程，康复上要尽早干预，持续锻炼，针对这个患者，肌张力强直，目前只能通过手法按摩、被动运动松解肌肉关节、关节僵硬，尽量减慢患者挛缩程度，同时要注意预防相关并发症：双下肢静脉血栓，每天护理查房时要注意观察患者双足背肤温、动脉搏动。平时予患者多按摩，多观察如足部是否水肿、定期行双下肢静脉彩超。这个观察要点可用于所有的长期卧床病人。
5、病人的身心状态对病人的健康的维持有着重要的作用，应保持患者的各种感官与外界有接触，建议可常让患者坐轮椅、晒太阳，给患者“正能量”刺激。
查房注意事项：
1、在查房的过程中，除了护士之间的互动，更多的是与病人、家属或者是陪人之间的沟通，起到一个宣教的作用。
2、神经专科体查要全面，注意对患者的神志、瞳孔的体查。
3、查房时间和讨论时间均要控制好，参与者发言的观点不需要重复。
4、做好陪人的宣教，提醒病房环境保持安静。
5、查房的目的是真正学习到这个知识点，通过查房，各科室交流，更好的解决疑难患者的护理问题，并做好记录分享给大家。
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