病例
夏某，女，64岁，反复咳嗽伴咽喉不适数年，医院，均未能解决病痛?为求进一步诊治，特来医院就诊，经过多科协作，最终诊断胃食管反流病合并食管裂孔疝，并在普通外科张金辉主任指导下由邰沁文主任实施了腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术，最终彻底消除困扰多年的隐形病祸?
科普
胃食管反流病(GERD)是上消化道动力障碍性疾病，与酸和(或)胆汁等反流相关，以烧心为典型临床表现,少部分患者表现胃?咽喉或呼吸系统等食管外症状?
GERD是由多种因素，包括抗反流屏障功能减弱?食管清除能力下降?反流物攻击?食管黏膜屏障功能损害?胃十二指肠功能异常?幽门螺杆菌感染?神经因素?遗传因素?社会精神因素等，引起上消化道动力障碍所致?
发病机制：（1）抗反流防御机能降低：屏障结构功能下降；食管清除功能下降；食管黏膜屏障功能降低；反流物对食管黏膜攻击作用。
（2）反流物对食管黏膜损害严重，反流物中具有大量损伤因子，如胆汁酸、胃酸、胃蛋白酶、胰淀粉酶等，这些物质对食管黏膜造成不同程度的损伤；胃十二指肠功能失常，胃潴留扩张、食物排空延时、高胃酸状态及十二指肠胃碱返流等因素也可
引起返流性食管炎。
（3）其他因素：ＨＰ感染；遗传因素；社会精神因素。
现状
1、发病情况：
几乎一半的美国人至少每月经历胃灼热症状；欧洲，GERD的患病率9%-42%。而在我国的发病率仅为3.1%，部分患者医院检查水平有限未能及时诊断。GERD成为隐形祸首严重影响患者的生活质量。
2、症状：
（1）食管症状
①烧心和反酸：烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。
②吞咽困难和吞咽痛：
可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，近似固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛。
③胸骨后痛：可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳，此时酷似心绞痛。
（2）食管外症状
反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。
3、治疗：
（1）生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD可能有效。
（2）国内GERD内科治疗以药物治疗为主,质子泵抑制剂（PPI）是GERD治疗的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。
（3）内镜下抗反流技术主要分为3大类:①内镜下RFA②内镜下缝合③内镜下注射治疗。3种方式均依靠改变食管胃结合部解剖结构,达到治疗反流目的?但在实际工作中,内镜治疗存在多种问题,如:缝合线脱落?注射导致食管穿孔和肺炎?植入假体相关并发症等,更重要的在于其适应证和长期疗效不确定?
（4）对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择。抗反流手术（antirefluxsurgery-ARS）可以成功地治疗食管狭窄和糜烂性食管炎。
外科治疗
手术治疗使食管下括约肌的机械屏障，防止胃内容物反流到食管。目前的手术技术强调的胃食管交界处（EGJ）返回到腹腔，胃底部的全面协调，合适和膈肌脚关闭，和一个短松的无张力（shorttension-freefundoplication）胃底折叠。有经验的外科医生实施腹腔镜Nissen胃底折叠术5年满意率超过90%。10年的数据显示满意率保持在88%以上。
一、防止食管被反流物过度暴露侵蚀有三个机制：
（1）食管的蠕动清除食物和生理性反流，限制这些物质与食管粘膜的接触时间。
（2）食管下括约肌（LES）压力是食管胃交界区域，防止病理性反流的主要机制。肌肉、胃底角度是维持压力的几个因素。被称为胃食管瓣阀。
（3）胃排空正常避免反流物源，防止为压力升高与随后的逆行“高压”到食道。
二、抗反流程序可以分为两大类：完全包绕（度）胃底折叠；部分包绕（小于度）胃底折叠。
三、Nissen胃底折叠术：被视为治疗胃食管反流病主要的外科手术。行之有效的完全包绕抗反流手术证实的耐用和安全。自年腹腔镜Nissen胃底折叠术（LNFs）逐年增加Nissen经历了多次的修改，最大限度地减少术后副作用，提高有效维持抗反流时间。
专家提醒
如有上诉医院就诊，听取专业医师建议，早诊断、正确治疗。可考虑检查：PPI试验、喉镜检查、内镜、pH值或pH阻抗（检测患者）、消化道钡餐等。
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张金辉主任门诊每周一上午（08:00-12:00）
邰沁文主任门诊每周二上午（08:00-12:00）
