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妊娠期合理用药专栏
妊娠期合理用药（三十三）
妊娠期心衰的治疗
医院内科张小河
心脏病病人的妊娠占全部妊娠的1%～3%，占孕妇死亡率的10%～15%。随着诊断和治疗技术的进步，有先天性心脏病、并能够成功妊娠的育龄妇女越来越多。据报道有心脏病的妇女中75%在整个孕期没有并发症，并发症主要有：充血性心力衰竭包括肺水肿（12.3%）、心律失常（6%）、血栓栓塞（1.9%）、心绞痛（1.4%）、低氧血症（0.7%）和感染性心内膜炎（0.5%），总死亡率是2.7%，死胎和自然流产率是7.7%。有严重心脏病和孕期经历过心脏事件的孕妇大多数需要住院和重症监护直至稳定。这个特殊的人群对产科和监护室的工作人员提出了挑战，要求他们同时具有两个专业的知识和技术。
心衰的定义
心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HF—REF）和LVEF保留的心衰（HF—PEF）。
孕产期心衰的诱因和病因
孕产期心衰的诱因
妊娠、分娩和产褥期的血流动力学改变是孕产期心力衰竭最明显的诱因。妊娠合并低蛋白血症或严重贫血，低营养状态，耐受力差，加重心脏负担和心肌缺氧；妊娠合并呼吸道感染，肺循环压力增大，诱发心衰发生；因低蛋白血症、贫血等，临床上常补充白蛋白及输血等处理，胶体成分导致血容量增加，加重心脏负荷；妊娠期血液呈高凝状态，易发生静脉栓塞和肺栓塞；其他的产科合并症如双胎、巨大儿、羊水过多、甲状腺功能亢进等也可诱发心衰。
孕产期心衰的病因
孕产期心力衰竭的病因包括预先存在的结构性心脏病（先天性或风湿性心脏病），心肌疾病（如肥厚性梗阻性心肌病等），冠状动脉疾病，心律失常等；以及既往无心脏病史，当妊娠至一定阶段发生的心脏病，如围生期心肌病和妊娠高血压性心脏病。
预测心脏病孕产妇发生心衰的独立危险因素包括紫绀，左心室收缩功能不全（心脏射血分数＜40％），左心梗阻（二尖瓣面积＜2.0cm2，主动脉瓣面积＜1.5cm2，左室流出道压力梯度＞30mmHg），妊娠前发生过心脏不良事件（孕前发生过心衰或有症状的持续性快速心律失常或者需要药物治疗的慢性心律失常）。多数专家认为，妊娠合并心脏病患者的妊娠禁忌证包括：重度肺动脉高压，艾森曼格综合征，心功能Ⅲ～Ⅳ的心肌病，重度梗阻性疾病（主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚性梗阻性心肌病），主动脉根部直径大于4cm的马凡综合征，合并重度紫绀或者左心功能障碍的围生期心肌病。
孕产期心衰的诊断和鉴别诊断
心功能的评估产科多年来仍然借用内科NYHA分级法，根据诱发心衰症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心衰分为Ⅰ～Ⅳ级。NYHA分级法强调心衰患者的症状，反映了医生的主观评定。
辅助检查
实验室检查全血细胞计数，尿液分析，血生化（包括钠、钾、钙，血尿素氮和肌酐，肝酶和胆红素，动脉血气），空腹血糖和糖化血红蛋白，血脂及甲状腺功能等应列为常规检查。
心电图和24小时动态心电图可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24小时动态心电图。
心脏彩超检查心脏彩超在评估心房及心室大小、心室功能、瓣膜结构、心脏壁的运动和血流量的异常中具有重大价值。可观察到心衰患者的舒张和收缩功能、瓣膜功能和肺动脉高压的严重程度。LVEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量。如临床情况发生变化或评估治疗效果，考虑器械治疗时应重复测量。
心衰标志物目前，临床上常用的心衰标志物为脑钠肽（BNP）和脑钠肽原（pro-BNP）。在心衰妇女中BNP水平上升，然而在妊娠合并心脏病孕产妇中，即使孕产妇未发展为心衰，BNP的水平也有可能升高。正常的BNP水平在排除怀孕期间心脏并发症中具有较高的阴性预测价值。若BNP＜ng/L，pro-BNP＜ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90％，若BNP＞ng／L，pro-BNP＞ng／L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90％。
孕产期心衰的治疗策略
多学科共同管理生育年龄的心脏病妇女在计划怀孕或已经怀孕时必须至少一次就诊于有经验的产科和心脏病专家。孕期管理由专门的团队负责，团队由有经验的产科、心脏病、麻醉科以及新生儿专家共同组成。多学科团队需要考虑心脏病变的严重程度，对分娩时间、分娩方式、麻醉方式、分娩时血流动力学监测、围生期药物使用（包括心内膜炎的预防、抗凝剂的使用、正性肌力药物、扩血管药物等）、产后监护进行提前的方案制定。
孕产期心衰的治疗孕产期心衰的诊治原则应该遵循心衰指南，在兼顾胎儿安全的基础上减轻心脏负担，积极治疗诱发心衰的因素，如感染、心律不齐、高血压等；提高心脏的代偿能力，增加心肌收缩功能；减少体液，避免过多的水钠潴留；适时终止妊娠。
药物治疗
①利尿剂：利尿剂缓解心衰症状的益处已在临床上被广泛认可，抑制水钠重吸收而消除水肿，降低肺锲压，减轻肺淤血，降低心脏前负荷而改善左室功能，尤其适用于急性心衰伴肺循环和体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者，常用的药物有呋塞米或托拉塞米、双氢克尿噻和螺内酯等。噻嗪类在妊娠期使用安全，攀利尿剂减少母体循环血量，有降压的危险。由于螺内酯有抗醛固酮的作用，在动物试验中有使雄鼠雌化的倾向，有关安全性的资料不多，最好避免使用。②血管扩张药：可降低左右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏前后负荷。常用的药物有硝酸酯类、硝普钠、酚妥拉明和钙离子拮抗剂。血管紧张素合成酶抑制剂（ACEI）因其胎儿毒性，不可用于孕期，但可在产后使用。硝酸酯类无妊娠初期用硝酸甘油安全性的报道，也无动物实验致畸的报道。妊娠使用尚安全，但要注意母体低血压。钙拮抗剂分为以治疗高血压为主的二氢吡啶类及以治疗心律失常为主的维拉帕米、地尔硫卓类。前者以硝苯地平在妊娠中使用最多，安全性高，其不影响人的子宫血流量；其母乳中浓度也比较高，但婴儿日摄取量还是比儿童用量要少。美国儿科学会认为用硝苯地平期间可以哺乳。维拉帕米几乎无致畸的报告，短时使用安全，但无长期使用安全性的报告。而地尔硫卓在妊娠的不良反应几乎无报告。③正性肌力药物：适用于慢性心衰，已应用利尿剂、β受体阻滞剂仍持续有症状的孕产妇，伴有快速心室率的房颤患者尤为适用；适用于急性心衰低心排血量综合征（如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血）的患者。常用药物有地高辛或西地兰、米力农或氨力农、多巴胺或多巴酚丁胺等。地高辛可透过胎盘，妊娠初期胎儿组织内摄取力低，故胎儿组织的浓度低。妊娠使用洋地黄无致畸的报告，但母体洋地黄中毒可引起新生儿心电图变化，有致死的报告。过量给药要引起注意。④β受体阻滞剂：由于长期持续性交感神经系统的过度激活或刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。但在急性心力衰竭时不用。常见的药物有：选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性受体阻滞剂卡维地洛。选择性β1受体阻滞剂由于其与子宫收缩的相互影响小，孕产妇中使用更多。多数β阻滞剂都能用于妊娠，虽有不良反应，通常仍认为是安全药物。
抗凝问题：①孕期：对于机械瓣膜置换术后、伴房颤或严重泵功能减退的心脏病患者以及有血栓-栓塞高危因素的患者妊娠期需要使用抗凝治疗。抗凝药物种类的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿的影响较小，但是预防母亲发生瓣膜血栓的作用较弱。孕12周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或停用华法林，选择以低分子肝素为主；孕中、晚期建议华法林剂量＜5mg/d，调整国际标准化比率（INR）至1.5～2.0。②分娩前：妊娠晚期口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前3～5d应停用口服抗凝药，更改为低分子肝素或普通肝素，调整INR至1.0左右时剖宫产手术比较安全。使用低分子肝素者，分娩前停药12～24h以上，使用普通肝素者，分娩前停药4～6h以上，使用阿司匹林者分娩前停药4～7d以上。若孕妇病情危急，紧急分娩时未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治疗者，如果有出血倾向，可以谨慎使用鱼精蛋白拮抗；如果口服华法林，可以使用维生素K1拮抗；阿司匹林导致的出血风险相对较低。③分娩后：分娩后24h后若子宫收缩好、阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素。需要预防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素。加强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题。
终止妊娠对于心衰孕产妇，心衰症状难以控制或者胎儿可存活时，可考虑终止妊娠。目前多数学者认为，剖宫产术是妊娠合并心衰的最佳分娩方式，剖宫产一方面可迅速取出胎儿使之脱离不良环境，另一方面可迅速改善严重病情对母体的威胁，有利于母体心脏负担的减轻。麻醉方法的选择有争议，通常认为手术时选择持续硬膜外麻醉，一方面可减轻孕产妇的疼痛刺激，使下肢血管扩张，减少静脉回心血量，减轻心脏负荷，以此改善心力衰竭症状；另一方面可起到很好的肌肉松弛效果，对孕妇的血流动力学影响小，避免胎头受压，减少胎儿颅内血肿的发生率。但严重心衰、心源性休克、伴重度肺高压患者则选择全身麻醉，有利于血氧和血压的管理。
目前，临床上常用的促进子宫收缩药物有：缩宫素、前列腺素和麦角新碱。一般情况下，若患者出血不多，一般不推荐使用促进子宫收缩类药物；若出血多，应该予以按摩子宫，选用缩宫素或者前列腺素制剂。一般来说，小剂量缓慢使用缩宫素，不引起孕产妇大的血流动力学改变。麦角新碱可增加周围血管阻力，故不可用于妊娠合并心脏病孕产妇中。
产褥期管理产褥期间，对发生心衰的孕产妇进行严密的血流动力学监测至少72小时。术后予以迁入心脏病监护中心，心电监护，避免孕妇劳累并予以回奶，限制液体摄入量，注意补液速度，监测尿量，在继续治疗心衰的基础上加用预防性抗生素。产后42天，应由多学科合作团队对孕产妇再次进行一次全面评估，并且给予合适的避孕指导。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
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