①胃十二指肠溃疡合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则,术后并发症的诊断与防治。
②胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则。
③胃十二指肠其他疾病的外科治疗原则。
复习要点一、胃十二指肠溃疡的外科治疗1胃的应用解剖与生理(1)胃壁结构
胃底由主细胞、壁细胞、黏液细胞、嗜银细胞组成。胃体由主细胞壁细胞、黏液细胞组成。胃窦含G细胞、黏液细胞。各细胞的功能主要为:
①细胞分泌胃蛋白酶原、凝乳酶原。
②壁细胞分泌胃酸和抗贫血因子(内因子)。
③黏液细胞分泌碱性因子。
④G细胞分泌胃泌素。
⑤嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺等。
(2)胃的神经支配
胃受中枢神经和自主神经支配,中枢迷走神经右支迷走神经神经通过自主神经系统的交感神经和副交感神经支配胃肠道胃的运动和分泌受神经和副交感神经支配。
①胃的交感神经
来源于腹腔神经丛节后纤维。交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌。
②胃的副交感神经
来源于迷走神经,兴奋时增强胃的运动和分泌。左右两支迷走神经沿食管右侧下行,左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支(Latarjet前神经);右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)。胃前支和胃后支沿胃小弯下行,并胃支发出分支,进入胃的前、后壁。至胃窦处的最后3-4支终入胃窦,呈“鸦爪”状,控制胃窦的运动和幽门的排空。
(3)胃酸分泌的调节
正常成人每日胃液分泌量约为-ml。胃液分泌分为基础分泌(消化间期分泌)和餐后分泌(消化期分泌)。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌,其量较少。餐后胃液分泌明显增加,餐后胃液分泌分为三个时相,即头相(迷走相)、胃相和肠相。注意:临床上行胃大部切除,切除胃体大部的壁细胞和胃实的G细胞,可使胃酸分泌减少,也可以切断迷走神经使壁细胞的胃酸分泌减少,从而达到治疗消化性溃疡的目的
2手术治疗消化性溃疡的理论基础(1)胃大部切除术的机理
①切除了胃体大部,因壁细胞和主细胞数量减少,使得胃酸和胃蛋白酶原分泌大为减少;
②切除了胃窦部,减少了G细胞分泌胃泌素(促胃液素)所引起的胃酸分泌,使液体性胃酸分泌减少;
③切除了溃疡的好发部位;
④切除了溃疡本身。
(2)迷走神经切断术的机理
①消除了神经性胃酸分泌;
②消除了迷走神经兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌;
③降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性;
④降低了胃的张力和蠕动。
3消化性清外科治疗的适应证消化性溃疡外科治疗指征
十二指肠溃疡外科治疗指征
胃溃疡外科治疗指征
内科治疗无效者
内科治疗(12周)无效者
严格内科治疗(8-12周)
合并:使阻、出血、穿孔、癌变
合并:阻、出血、穿孔
合并:梗阻,出血穿孔、癌变
特殊溃疡
顽固性溃疡
特殊溃疡
特殊溃疡胰源性、胼胝性、复合性溃疡、球后溃疡、高位溃疡、巨大溃疡
4胃大部切除术(1)胃的切除范围
胃大部切除通常指远端胃大部切除术,主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。应切除胃远端的2/3-3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、门、近胃侧部分十二指肠球部。胃大部切除术胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一垂直分支的连线,按此连线可以切除60%的远端胃组织。(2)胃溃疡分型及切胃比例
根据溃疡位置和酸分泌量,胃溃疡分4型,低胃酸的胃溃疡切除50%即可。
分型
占比
溃疡位置
特点
切胃比例
I型
50%-60%
胃小弯角切迹附近
低胃酸
切除胃体的50%即可
II型
20%
胃溃疡合并十二指肠溃疡
高胃酸
切除胃体的2/3-3/4
Ⅲ型
20%
幽门管、幽门前
高胃酸
切除胃体的2/3-3/4
Ⅳ型
5%
胃上1/3或贲门周围
低胃酸
除胃体的50%即可
⑶溃疡病灶的处理
胃溃疡病灶应尽量切除,十二指肠溃疡病灶切除很困难时则不应勉强,可改行溃疡旷置术(Bancroft术式)(4)吻合口的位置与大小
胃切除后,胃空肠合口可置于横结肠前或横结肠后。胃空肠吻合口的大小以3-4cm为宣。吻合口过大易引起倾倒综合征,过小可能造成胃排空障碍。Treizt韧带到吻合口的空肠袢长度,一般结肠前方式为8-10cm,结肠后方式为6-8cm
(5)重建胃肠连续性①胃肠重建方式包括胃十二指肠吻合(BillrothI式)、胃空肠吻合(BillrothII式或胃空肠Router-Y吻合)。常用BillrothII式的术式又分为Hoffmeister、polya、Moynihan和Eiselsberg法。胃和空肠合时正于胃小弯侧还是胃大弯侧,可根据术中情况和术者习惯决定,但应高于远端空肠,以利于胃内容物的排空。
BillrothI式
胃大部切除胃十二指肠吻合术。即远端胃大部切除后,将残端与十二指肠吻合
Hoffmeister法
十二指肠残端封闭,结肠后将部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧
Polya法
十二指肠残端封闭,结肠后将全部胃断端与空肠吻合,输人段对小弯侧
Moynihan法
十二指肠残端封闭,结肠前将全部胃断端与空肠物合,输入段对大弯侧
Eiselsberg法
十二指肠残端封闭,结肠前将部分胃断端与空肠吻合,输人段对小弯侧
胃空肠
Roux-en-Y吻合
远端胃大部切除后,十二指肠残端封闭,在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠,残胃和远端空肠吻合,距此吻合口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合
②BillrothI式和Ⅱ式的鉴别
Billroth1()
BillrothII(）
方式
胃切除后,残胃与十二指肠直接吻合
胃切除后,十二指肠残端封闭,残胃与空肠上段作吻合
优点
残胃与十二指肠吻合,仅一个吻合口,手术简单残胃与空肠上段吻合
胃肠道接近于正常解剖生理
术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症少
残胃与空肠上段作吻合
切除足够胃体而不至于胃空肠吻合口张力过大
术后溃疡复发率低
缺点
球部炎症水肿较重、疤痕粘连时不能采用操作复杂
为避免张力过大切胃较少,易导致复发
对胃酸高的十二指肠溃疡不适用
操作复杂
这种吻合方式改变了正常解剖生理关系
术后并发症和后遗症较多
适宜
胃溃疡
胃疡+十二指肠溃疡（尤其是十二指肠溃疡）
(6)术后并发症
胃大部切除术的术后并发症分为早期并发症和远期并发症
早期并发症
术后胃出血术后胃瘫、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或,十二指肠残端破裂、术后梗阻
远期并发症
倾倒综合征、碱性反流性胃炎溃疡复发、残胃癌
营养性并发症(体重减轻、营养不良、巨幼细胞贫血、钙磷代谢素乱、骨质松)
①术后出血
包括胃肠腔内出血和腹腔内出血
胃肠腔内出血
腹腔内出血
原因
胃或十二指肠残端出血吻合口出血
胃周围结扎血管、网膜血管结扎线松脱出血
诊断
行内镜检查,明确出血部
诊断性腹穿,观察腹腔引流管引流液性状
治疗
胃镜下喷洒止血粉、上止血夹;无效时再次手术
抗休克,止血治疗:无效时再次手术
②术后胃瘫
术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。胃通常发生于术后2-3天
发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心呕吐,呕吐物多呈绿色,X线上化道造影检查,见残胃扩张、无张力,幅动波少而,肠吻合口通过欠佳,需行保守治疗
禁食、持续胃肠减压
一般需放置胃管1-2周,时间长者可达月余
胃管引流量减少,引流液由绿转黄转清是胃瘫缓解的标志
营养支持
长期禁食可导致营养不良,可行肠外营养支持
纠正水电解质紊乱
长期禁食、胃肠减压可导致脱水、水电解质和酸碱平衡失调,应予纠正
可以使用甲氧氯普胺、红霉素。红霉素治疗胃瘫的剂量是1mg/kg,静滴
注意:胃大部切除术后胃瘫属于动力性胃通过障碍,无器质性病变,多数病人经保守治疗可以好转,严禁立即再次手术。保守治疗包括禁食、胃肠减压、管养支持、促进胃动力等。
③吻合口破裂或瘘
常在术后一周左右发生。原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关。术后吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现。需立即手术修补、引流腹腔。
④十二指肠残端破裂
表现为毕Ⅱ式胃切除术后,突发上腹部剧痛,发热,腹膜刺激征,腹腔穿刺有胆汁样液体。一旦确诊,应立即手术。术中尽量关闭十二指肠残端,并行十二指肠造瘘和腹腔引流。
⑤术后梗阻
包括输入袢梗阻、输出袢梗阻和吻合口梗阻。
梗阻部位
呕吐物性质
治疗方案
吻合口梗阻
含食物,不含胆汁
保守治疗无效时手术治疗
输出袢梗阻
含食物及胆计
保守治疗无效时手术治疗
急性完全性输入样梗阻
量少,不含胆汁
立即手术治疗
慢性不全性输入拌梗阻
大量胆汁,几平不含食物
保守治疗无效时手术治疗
⑥倾倒综合征
胃大部切除术后,由于失去了幽门的节制功能,导致胃内容物排空过快,产生一系列临床症状,称为倾倒综合征,多见于毕II式吻合。根据进食后出现症状的时间,分为早期和晚期倾倒综合征。
早期倾倒综合征
晚期倾倒综合征
发病时间
进食后半小时内
餐后2-4小时
发病机制
与餐后高渗性食物快速进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质、渗透作用使细胞外液大量移入肠腔有关
由于胃排空过快:含糖食物快速进入小肠
刺激胰岛素大量分泌,继而出现反应性低血糖综合征
临床表现
过性血容量不足,恶心呕吐,腹部绞痛,腹泻
头晕、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱
治疗措施
饮食调整（少量多餐,避免过甜高渗食物)
重症者使用生长抑素,手术宜慎重
饮食调整(添加果胶延缓碳水化合物吸收）
手术宜慎重
⑦碱性反流性胃炎
碱性物质反流至残胃,导致胃黏膜充血、水肿、糜烂,破坏了胃黏膜屏障。临床表现为“三联征”(上腹或胸骨后烧约痛,进食加重,制酸剂无效;胆汁性呕吐,吐后腹痛仍旧;体重下降)。多发生于术后数月至数年。抑酸剂治疗无效,多采用保护胃黏膜、调节胃动力等综合措施。
⑧溃疡复发
胃大部切除术未能切除足够胃组织或迷走神经切断不完全,均可造成溃疡复发。应先进行溃疡的正规非手术治疗,如出现并发症,则选用适当的处理方法
⑨营养性并发症
胃大部切除术后由于残胃容量减小,消化吸收功能受影响,病人常出现上腹部饱胀、贫血,消瘦等症状。治疗应采取调节饮食,少食多餐,选用高蛋白低脂防饮食,补充维生素,铁剂和微量元素
⑩残胃癌
良性疾病行胃大部切除术后5年以上,残胃发生的原发癌称为残胃癌。大多在手术后10年以上出现,发生率约为2%,发生原因可能与残胃黏膜萎缩有关,临床症状为进食后饱胀,伴贫血、体重下降。胃镜检查可确诊
5迷走神经切断术(1)手术方式按照迷走神经阻断水平不同,分为三种
①迷走神经干切断术(TV)
在食管裂孔水平切断左,右腹腔迷走神经干,又称全腹腔迷走神经切断术。
②选择性迷走神经切断术(SV)
又称全胃迷走神经切断术,是在迷走神经左干分出肝胆支,右干分出腹腔支后,再将迷走神经于以切断,切断了支配胃的所有迷走神经。
③高选择性迷走神经切断术(HSV)
又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术,是指切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经,保留支配胃窦部和远端肠道的迷走神经(鸦爪支)
迷走神经干切断术(TV)
选择性迷走神经切断术(SV)
高选择性迷走神经切断术(HSV)
别称
全腹腔迷走神经切断术
全胃迷走神经切断术
胃近端迷走神经切断术
切断部位
食管裂孔水平切断左右在迷走神经干
在迷走神经左干发出肝胆支，右干发出腹腔支以下
切断前后迷走神经分布胃底，胃体的分支,保留胃窦的鸦爪支
优点
未切断肝支、胆囊支、腹腔支
避免了功能素乱
广泛应用
保留了鸦爪支,术后不会引起胃潴留
胃容积未变,不影响进食
不需附加引流术,减少了胆汁反流
缺点
因严重并发症而弃用
复发率高(0%-15%)
丧失了前门括约肌功能
切断了鸦爪支,导致胃潴留
加成形术后有胃切除术的并发症
复发率更高
(5%-30%,平均10%-17%)
对胃溃疡疗效不如胃大部切除
(3)胃潴留的解决
选择性迷走神经切断术,由于支配胃窦部的迷走神经被切断,术后胃蠕动减退,需加作幽门成形、胃空肠吻合、胃窦切除等胃引流手术,以解决胃潴留。
(4)术后并发症
①胃潴留与支配幽门部的迷走神经“鸦爪支”被切断有关。治疗时一般不必再次手术,应采用保守治疗,包括禁食、持续胃肠减压、高渗盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等。
②吞咽困难一般在1-4个月内自行消失。若长期不缓解,可手术治疗。
③胃小弯坏死穿孔需立即手术修补。
④其他包括倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁等
6消化性溃疡手术方式的选择(1)胃溃疡
以胃大部切除术为主,首选BillrothI式胃大部切除术
(2)十二指肠溃疡
首选高选迷切或选迷切+引流手术,但BillrothII式胃大部切除术仍被广泛采用。
在选择手术方式时,还要考虑病人的年龄、一般情况、有无溃疡穿孔、出血和幽门梗阻等因素。
二、消化性溃疡的并发症1消化性溃疡穿孔急性穿孔是消化性溃疡的常见并发症,十二指肠溃疡穿孔90%发生于球部前壁,胃溃疡穿孔60%发生于胃小弯,溃疡穿孔后酸性胃内容物流人腹腔,引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激后产生剧烈腹痛和渗出。约6-8小时后,细菌开始繁殖,逐渐形成化脓性腹膜炎(1)诊断
①病史大多数病人既往有溃疡病病史,穿孔前数日症状加重
②症状
饱餐后突发上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹。当胃内容物沿右结肠旁沟下流时,可出现右下腹痛。可伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、血压下降等表现。
③体征
全腹压痛反跳痛,板状,以右上腹为甚,肠鸣音消失,肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音
④腹部立位X线检查80%的病人可见膈下游离气体。
(2)治疗
①保守治疗
适用于一般情况好,症状体征较轻的空腹穿孔
②穿孔缝合术
为急性消化性溃疡穿孔的主要术式,穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。穿孔缝合术适用于穿孔超过8小时,腹腔内感染及炎症水肿明显,有大量脓性渗出液;既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗,无出血、梗阻并发症;不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。
③彻底性溃疡手术
适用于病人一般情况良好,穿孔在8小时以内或虽超过8小时但腹腔污染不重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人,曾行内科治疗,或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再次穿孔;有幽门梗阻或出血史者。手术方法可以选择胃大部切除术,迷走神经切断术很少应用
2消化性溃出血(1)出血部位
溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致出血,大多数为动脉出血。
胃溃疡出血
十二指肠出血
出血部位
胃小弯
球部后壁
出血来源
胃左、右动脉及其分支
胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉及其分支
(2)临床表现
取决于出血量和出血速度。
①病史
病人多有典型溃疡病病史,近期可有服用非甾体类抗炎药物等情况。
②呕血和便血
主要症状为呕血和解柏油样黑便。多数病人只有黑便而无呕血,出血迅猛时可有呕血与黑便。
③失血表现
病人可有乏力、全身疲软,甚至晕。短期内失血量m,可出现休克症状。
④体征
腹部体征不明显,可有腹部稍胀,上腹部轻压痛,肠鸣音亢进。
⑤血常规检查
红细胞计数、血红蛋白降低,血细胞比容进行性下降。
(3)诊断
有典型溃疡病史,发生血与黑便,诊断并不困难。
①急诊胃镜
为首选检查,可迅速明确出血部位和病因,出血24小时内胃镜检查阳性率达70%-80
②上消化道钡餐
大出血时不官进行此项检查
③选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影
可用于血流动力学稳定的活动性出血病人
(4)治疗
治疗原则是补充血容量防治失血性体克,尽快明确出血部位并采取有效止血措施①补充血容量快速滴注平衡盐溶液,必要时输入胶体液、代血浆、浓缩红细胞、全血等②放置胃管用生理盐水冲洗胃腔,清除血凝块。可经胃管注入去甲肾上腺素生理盐水③药物治疗可选用质子泵排制剂、H受体拮抗剂;静脉应用生长抑素等④胃镜治疗如内镜下电凝,激光灼凝,局部喷洒止血药物、上血管夹等⑤急症手术止血仅10%的病人需急症手术止血。手术指征为:
①经积极非手术治疗无效者;②出血速度快,短期内出现休克症状者:③高龄病人伴动脉硬化,出血自行停止可能性小;④地处偏远,无血库或血源者;⑤经非手术治疗出血已停止,但短期内可能再次出血者。3消化性溃疡瘢痕性幽门阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作,形成瘢痕狭窄通常伴幽门和水肿。瘢痕性幽门梗阻需手术治疗,为手术治疗的绝对适应证
(1)临床表现
①症状
主要为假痛与反复呕吐。初期表现为上腹部胀满不适,伴暖气、恶心,随后出现腹痛和呕吐。呕吐量大,一次可达-mL,吐物为宿食,不含胆汁,有腐败酸臭味。呕吐后自觉胃部饱胀改善
②体征
可有脱水征,上腹部可见胃型,胃蠕动波,晃动上腹部可闻及“振水声”。
③电解质紊乱
大量胃酸丢失,常导致低氯低钾性代谢性碱中毒。
(2)诊断
根据病人长期溃疡病史和典型临床表现,多可确定诊断
(3)治疗
①非手术治疗应先行非手术治疗,放置胃管进行胃肠减压,高渗温盐水洗胃,以减轻胃壁水肿。同时营养支持补充液体、电解质,纠正酸碱失衡
②手术治疗若非手术治疗无效,可考虑手术治疗。需行术前准备,纠正脱水、贫血,改善胃壁水肿手术治疗的目的是解除梗阻、消除病因,因此首选胃大部切除术。
4消化性溃疡并发症的鉴别消化性溃疡并出血
消化性溃疡并穿孔
消化性溃疡并梗阻
部位
十二指肠溃疡:球部后壁
胃溃疡:胃小弯
急性穿孔:前壁
慢性穿孔:后壁
胃溃疡穿孔:小弯(60%)
十二指肠球部
Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡
病因
DU:出血来源于胃十二指肠动脉或胰十二指肠动脉
GU:胃左右动脉及其分支
分类:游离穿孔,包裹穿孔
致病菌:大肠杆菌、链球菌
分类:痉挛性梗阻
水肿性梗阻
瘢痕性梗阻
临床表现
呕血便血,休克征象。腹部无阳性体征
上腹剧痛扩散到全腹,休克征象板状腹,膈下游离气体
呕吐大量宿食,不含胆汁
上腹隆起、胃型,营养不良
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