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临床中，很多患者会因为疾病的原因无法通过正常饮食获取足够的营养，对于这类患者需要给予肠内营养支持。然而，肠内营养并没有想象中那么简单，喂养过程中要面临患者是否耐受的问题。
高岚教授指出，耐受性是胃肠道功能的标志。研究发现，内科患者早期能耐受全肠道营养者不到50%；超过60%的重症监护病房患者因胃肠道不耐受或胃肠动力紊乱迫使肠内营养暂时中断。患者出现喂养不耐受时，可影响目标喂养量，从而导致不良的临床结局。
那么，究竟怎样判断患者对肠内营养是否耐受呢？高岚教授表示，临床中常将患者的肠鸣音情况、是否有呕吐或者反流、是否腹泻、是否有肠扩张、是否有胃残留增加，以及实施肠内营养2~3天后是否达到目标量等作为判断患者是否存在肠内营养耐受性的指标。
如果应用肠内营养后患者未出现不适或应用肠内营养后出现腹胀、腹泻和反流，但经过治疗后缓解，则可认为患者能耐受。如果患者接受肠内营养治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给予相应治疗并暂停12小时，重新给予一半量的肠内营养后症状无好转，则被视为肠内营养不耐受。肠内营养不耐受还可细分为胃不耐受（胃潴留、呕吐、反流、误吸等）和肠不耐受（腹泻、腹胀、腹内压增高）。
高岚教授指出，当患者出现肠内营养不耐受时，通常会根据以下指标进行对症处理。
指标一：呕吐。
检查鼻胃管是否在准确的位置；
减少50%的营养输注速度；
必要时应用药物治疗。
指标二：肠鸣音。
停止营养输注；
给予药物治疗；
每2小时复查一次。
指标三：腹胀/腹内压。
腹内压可以综合反映小肠运动和吸收功能变化的整体情况，是预测危重症患者肠内营养耐受性的指标。
轻度腹内高压时，可保持肠内营养输注速度，每6小时复测一次腹内压；
中度腹内压高时，减慢输注速度的50%，拍腹部平片排除肠梗阻，每6小时复测一次。如果患者持续腹胀，可根据病情使用胃动力药。重度腹内压增高，要停止肠内营养输注，之后进行详细的胃肠道检查。
指标四：腹泻。
引起腹泻原因有很多，如肠黏膜坏死、脱落、糜烂，消化酶减少，肠系膜缺血，肠道水肿，肠内菌群失调等。
处理方法为减慢喂养速度、稀释营养培养或者调整肠内营养配方；依据引起腹泻的病因进行针对性的处理，或按照腹泻的分度进行处理。需要注意的是，ICU患者发生腹泻时不建议停止肠内营养补充，应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适宜的治疗方案。
指标五：胃残留。
导致胃残留的原因有疾病因素和治疗因素两种。
疾病因素包括高龄、肥胖、合并糖尿病或高血糖、患者接受过腹部手术等；
药物治疗因素包括镇静剂或阿片类制剂使用等。
胃残留的解决策略包括应用肠内营养前，先对患者进行全面评估，必要时使用促胃动力的药物或进行针灸，选用胃排空快的制剂；
胃残留过多时进行十二指肠、空肠喂养；初始喂养时选择小剂量。
指标六：反流/误吸。
为了预防误吸，医护人员会对意识障碍的患者进行鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物；在病情允许的情况下，鼻饲时将患者的头胸抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内保持半卧位。
此外，每天监测患者肠内营养耐受性也是十分重要的，应避免轻易中断肠内营养。
□本报记者谢文竹
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