作者：肖立，牛建民
所在单位：南方医科大学附属深圳市妇幼保健院产科
甲减是由各种原因导致的低甲状腺素血症或甲状腺激素抵抗引起的全身性低代谢综合征。国内中华医学会公布的调查结果显示，妊娠期临床甲减的患病率已达0.6%，亚临床甲减则高达5.27%，严重影响母婴健康及妊娠结局［12-13］。其中原发性甲减占全部甲减的95%以上。
妊娠期甲减的诊断
当血清TSH值超过妊娠期参考值范围上限时，定义为妊娠期甲减。其中当血清TSH超过正常参考值上限且FT4低于正常参考范围下限时，定义为妊娠期临床甲减；当血清TSH超过正常参考范围上限而FT4正常时，定义为妊娠期亚临床甲减。当TSH正常，FT4低于正常参考值范围第2.5～5百分位时，定义为单纯低甲状腺素血症。
妊娠对甲减的影响
正常孕妇血清TT4水平及甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度增加；其TSH水平在妊娠早期下降，妊娠中晚期逐渐上升但仍低于非孕期。年美国甲状腺协会（ATA）指南推荐，妊娠早期血清TSH的参考值上限为2.5mU/L，妊娠中期和晚期的血清TSH参考值上限为3.0mU/L［14］。越来越多的研究证明，妊娠早期血清TSH上限值明显高于2.5mU/L［15-16］，因此，将TSH2.5～3mU/L作为正常上限值切点会使妊娠期甲减的患病率增高，增加不必要的临床负担。因此，很有必要根据地区人群数据建立妊娠三期特异的TSH参考值范围。制定参考范围应当只纳入以下条件的孕妇：无甲状腺疾病、碘摄入充足、TPOAb阴性。
甲减对妊娠的影响
妊娠期临床甲减可损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等风险。临床甲减与母体及胎儿不良结局关系明确。亚临床甲减中流产和早产的风险增加与TSH水平升高相关，TPOAb水平升高加剧了上述风险。
甲减对子痫前期的影响
及可能的机制
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甲减对子痫前期的影响
妊娠合并甲减时，子痫前期的发生率增加。年Sima等［17］的一项荟萃分析中得出结论：甲减与妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎盘早剥和产后出血明显相关。然而，亚临床甲减和甲状腺抗体阳性对妊娠结局的不利影响尚不清楚。年Asvold等［18］的研究认为：甲减可能是心血管疾病可改变的风险因素，治疗甲减可能预防有子痫前期史妇女的早期心血管疾病。
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甲减增加子痫前期发病风险的可能机制
甲状腺功能减退对心血管的作用
（1）在非孕人群中的研究发现，甲状腺激素在调节血压中起着重要作用。甲状腺切除术后患者舒张压高于正常人群的舒张压（84.6±7.9）mmHg对（76.4±6.8）mmHg（P＜0.05），表明甲状腺激素在维持舒张压水平中的作用［19］。充分的甲状腺激素替代治疗成功地降低了这些患者的舒张压。
（2）甲状腺功能减退会导致内皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性下降，引起血浆一氧化氮（NO）含量下降，并且在亚临床甲减时即可出现，从而导致血管内皮损伤，增加心血管疾病的风险［6，20］。甲状腺激素替代治疗可明显改善甲减患者［21-22］和亚临床甲减患者的内皮功能［23］。
甲状腺功能减退症对代谢的影响
（1）脂代谢紊乱和高脂血症：多年来一直认为，甲状腺功能减退与高胆固醇血症伴血脂中间密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度升高有关［24］。这些影响的主要机制可能是低密度脂蛋白（LDL）受体减少导致的胆固醇清除率降低。脂代谢紊乱可能加重血管病变，促发子痫前期。
（2）糖代谢紊乱和胰岛素抵抗：甲状腺激素不足可以引起低血糖和外周胰岛素抵抗［7］。有动物研究显示，在甲状腺功能减退时出现胰岛素抵抗，在大鼠的脂肪细胞和骨骼肌中进行的研究发现甲状腺功能减退，显示这些组织对葡萄糖代谢的胰岛素反应较差［25-26］。胰岛素抵抗与子痫前期的发生密切相关。
（3）水钠潴留：生理剂量的甲状腺素具有排钠排水的作用。当机体甲状腺素减少时，蛋白合成减少，可出现水钠潴留。水钠潴留对子痫前期有促进作用。
（4）研究表明，甲状腺功能减退症患者瘦素水平增加，其增加与肥胖相关［27］。已知肥胖和代谢综合征与子痫前期发病相关。
妊娠合并甲减的孕期管理
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孕前甲减的患者应积极调整药物剂量
使TSH在参考范围下限和2.5mU/L之间，妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后左旋甲状腺素片（LT4）的剂量需要增加30%～50%。由于甲状腺切除和I消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量［3］。
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补充甲状腺激素
妊娠期临床甲减患者发生子痫前期的风险增加主要与甲状腺激素减低有关，亚临床甲减是否增加子痫前期的患病风险尚不确定。因此，补充甲状腺激素，保持甲状腺激素水平在正常范围内成为预防子痫前期，改善母儿结局的主要手段。对于妊娠期临床甲减，年美国心脏病学会（AHA）指南建议给予积极治疗。对于妊娠期亚临床甲减，该指南建议：当血清TSH值大于妊娠特异性参考值范围上限并伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗（强烈推荐，中等质量证据）；当TSH介于参考值范围上限和10mU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗（弱推荐，低质量证据）；当TPOAb阴性、TSH值＞10.0mU/L时，推荐LT4治疗（强烈推荐，低质量证据）；对于TSH介于2.5mU/L和参考值范围上限的妊娠妇女，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。不推荐对妊娠期单纯低甲状腺素血症进行常规治疗［11］。
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规范的孕期监测
对于临床和亚临床甲减女性或者有甲减高风险的女性，例如：甲状腺功能正常但TPOAb或TgAb阳性、甲状腺切除术后及放射性碘治疗后的妇女，应在妊娠中期之前每4周检测1次TSH，妊娠近30周时至少检测1次。对于分娩后的甲减女性，LT4应降至妊娠前剂量，产后约6周需再次进行甲状腺功能检测。甲减患者仍需监测其他指标包括孕妇血压、尿蛋白、定期监测孕妇血脂［28］、血糖等指标。
