中国卒中吞咽障碍与营养管理共识专家组，中国卒中学会，国家神经系统疾病临床医学研究中心，国家神经系统疾病医疗质量控制中心（通信作者：王拥军，王少石，赵性泉）1、吞咽功能生理与病理生理2、吞咽障碍的定义3、卒中后吞咽障碍的流行病学特征4、卒中后吞咽障碍的常见临床表现5、卒中后吞咽障碍的常见并发症6、卒中后吞咽障碍的临床管理6.1多学科管理团队建设6.2吞咽障碍的筛查6.3吞咽功能的评估6.4再评估6.5吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养、预防并发症如肺炎。吞咽障碍的治疗包括饮食改进、代偿性方法、康复方法。其他还包括营养支持、进食途径、护理及药物给予途径等方面。一般应该由专业人员对吞咽生理进行分析之后，才能给出食物改进和代偿性方法的建议。而且最好在FEES或VFSS对吞咽功能进行评估后，根据评估结果，分析吞咽障碍的病理生理机制后，再给出治疗建议。6.5.1饮食改进（1）食物黏度：食物黏度是指食物切应力之间的摩擦阻力。目前吞咽障碍患者所吃食物的黏度常以非客观方式进行描述，例如花蜜样／糖浆样、蜂蜜样、布丁样稠度的液体，布丁状半固体食物，碎食，软食等。可用黏度计对食物黏度进行客观测量。（2）液体黏度：美国营养学会吞咽障碍饮食工作组于年发布了国家吞咽障碍饮食方案NationalDysphagiaDiet，NDD）。根据不同食物的特性，将液体的黏度分为4个水平（表2）。表2国家吞咽障碍饮食方案4种黏稠度分类注：1厘泊（1cP）=1毫帕斯卡·秒（1mPa·s）。（3）固体黏度：NDD也推荐了4个水平的半固体和固体食物的质地，并建议使用：·水平Ⅰ：吞咽障碍的泥状食物，针对中到重度吞咽障碍。主要由均匀一致但不易松散的布丁样食物组成，不包括的食物有：需要咀嚼以形成食团，对食团进行控制的食物。·水平Ⅱ：吞咽障碍的碎食，针对轻到中度吞咽障碍。包括水平Ⅰ的食物，另外还包括湿润，柔软，容易形成食团的食物。食物成块，但体积不能大于1/4英寸（1英寸=2.54cm）。该水平是从泥状食物到更为固体的食物之间的过渡水平。需要一定的咀嚼能力。在这一水平的患者，其耐受混合质地的能力应该有个体化的差别。·水平Ⅲ：吞咽障碍更高级别的水平，针对轻度吞咽障碍。该水平包括大多数的质地，除了非常坚硬或松脆的食物。食物应该湿润，为一口可咬下的大小，需更多的咀嚼能力。·水平Ⅳ：正常饮食，包括所有允许的食物。建议使用时可以根据地方的生活和饮食习惯选择食物，并测试食物改进的效果。6.5.2食物改进食物改进通常是指改变食物的形态、质地、黏度，以减少误吸、增加吞咽效率的方法。经过电视透视检查的证实，食物改进可以改善患者个体的吞咽效率，也是卒中后吞咽障碍的标准处理方法，也是吞咽障碍的基础治疗。对于卒中后吞咽障碍的大部分患者来讲，稀液体及固体食物比布丁状半固体食物吞咽难度要大。最容易误吸的食物是稀液体状的，例如白开水、清汤类等，而最容易吞咽的食物是密度均一，有适当黏性，不易松散，通过咽及食道时容易变形，不在黏膜上残留的食物，例如泥状食物，像稠芝麻糊、烂米糊、面糊或者布丁等。可使吞咽延迟的患者更好地控制咀嚼、转运食物及吞咽而减少对滞留食物误吸的危险，因为这种食物不容易在吞咽启动之前沿着舌根快速流下去而进入气道。最常见的食物改进是将固体食物改成泥状或布丁状半固体，将稀液体内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养摄入量。有的患者可能只需要改进液态食物的黏度，而不需要对固体食物进行改进。例如，患者不能饮用稀液体，则在稀液体中加入增稠剂，从而制成蜂蜜样增稠的或布丁样增稠的液体。对口准备阶段有困难的、颊部食物残留、咀嚼后的固体食物咽部滞留的患者，建议采用泥状食物，可减少误吸。当患者的吞咽功能有所改进时，饮食必须随着变化，可以换成软食或半固体的黏度均匀的食物。目前，有一些食物或市场上销售的改变液体黏度的增稠剂（自然增稠剂或者商用增稠剂），可以添加入液体中，通过混合或者加热，改变液体的黏度，从而更有利于吞咽。6.5.3代偿性方法代偿性方法是指头或身体姿势的调整（转头、低头、交互吞咽等方法），虽不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特殊工具。该方法不能改善吞咽肌群的力量及吞咽器官运动的时限，即不能改善吞咽的病理生理情况。没有数据表明姿势调整有效，也有研究表明该方法不如更主动的康复方法有效。6.5.4康复性方法吞咽障碍的康复治疗是应用康复治疗技术以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。主要包括以下方法：（1）基于神经可塑性原则（principlesofneuroplasticity）的治疗策略和方法均可尝试于卒中吞咽障碍的康复，其中主要包括口腔感觉运动训练、各组吞咽肌群力量训练方法、Shaker训练、Masakou手法、Mendelson手法等。（2）目前循证医学尚无证据显示药物治疗、神经肌肉电刺激（neuromuscularelectricalstimulation，NMES）、咽喉部电刺激（pharyngealelectricstimulation）、经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）、经颅磁刺激（transcranialmagneticstimulation，TMS）可作为常规临床治疗卒中后吞咽障碍的方法。（3）针灸是一种吞咽障碍治疗的备选方案，其临床有效性仍有待于临床研究的证实。6.5.5进食途径语言治疗师或专业人员根据评估结果提出进食途径。如果经过食物改进和（或）代偿性方法，患者没有误吸且能够摄入足够的营养和水分，则可在监督下经口进食，进食内容可参考营养师的建议。如果不能，则需要给予胃肠内营养。包括经鼻胃／肠管、经皮胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）。胃肠内营养尽早进行，通常7d内开始为宜；除非有强烈的PEG指征，鼻饲饮食持续2～3周是合理的；患者经鼻饲饮食2～3周后，吞咽功能仍不能达到安全进食的目的，可考虑PEG，但应考虑伦理问题，充分获得患者和家属的同意。该方法在卒中吞咽障碍的早期不做推荐。6.6吞咽障碍并发症的管理6.6.1卒中后营养管理营养障碍是卒中后吞咽障碍的常见临床并发症。营养不良是指因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局产生不良影响，包括营养不足和肥胖。年欧洲学者提出营养风险的概念，是指出现与营养因素有关的不良临床结局的风险，而不是营养不良的风险。营养风险会导致住院日延长，并发症增加及死亡率增加。卒中后营养不良发生率为6.1%～62%。卒中患者入院时约5%存在营养不良，14%的患者存在营养风险。我国一项多中心前瞻性调查发现首次卒中患者入院时营养不良发生率约为3.8%，入院2周时发生率约为7.5%。营养不良与卒中患者不良结局相关。营养管理包括3个步骤：营养筛查、营养评价、营养干预。（1）营养筛查：能明确个体是否存在营养风险、营养不良风险及营养不良，以确定是否需要详细营养评估。有文献报道由各种营养筛查工具发现的营养风险患者住院日延长，并发症增加，死亡率风险增加。美国医疗机构评审委医院在患者入院24h内完成营养筛查。接诊护士可作为筛查的人员。实用的营养筛查工具应具备简单易行、适用范围广、有循证医学基础并经过临床有效性验证等特点，由医护人员及营养师完成。目前没有适用于一般住院患者和各种各样特殊住院患者的金标准筛查工具，也没有针对卒中患者专门的营养筛查工具。常用的营养风险筛查工具包括营养风险筛查工具（nutritionalriskscreeningtool，NRS-）、营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）、微型营养评估简表（mini-nutritionalassessmentshortform，MNA-SF）、重症患者营养风险评分（nutritionriskincriticallyillscore，NUTRIC)等。·营养风险筛查工具：NRS-针对住院患者。该工具具有明确循证医学基础，被欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）推荐作为非急诊住院患者的筛查工具。包括3个部分：营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分。NRS-在预测营养风险和患者对营养治疗方面具有其他工具所不可比拟的优势，被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具，但是不适用于有明显腹水、胸水等不能获得体重指数（bodymassindex，BMI）的患者。当NRS-总评分≥3分时即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评估，决定是否给予和给予何种营养支持。当营养状态评分单项≥3分时，不仅可以直接确认“营养风险”，同时可直接诊断“营养不良”，进行营养支持。该工具被ESPEN、中华医学会肠外肠内营养学分会（ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition，CSPEN）、美国肠外肠内营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）和美国重症医学会推荐为营养风险筛查的首选工具。·营养不良通用筛查工具：MUST针对社区人群。医院及其他照护机构的成人。但该工具与结局的相关性低，作为营养不良风险的筛查工具，该工具可发现低度、中度及重度营养不良风险的成人。BMI和体重变化评分的2分可以直接诊断为营养不良。·微型营养评估简表：MNA-SF针对老年人。该工具是在营养评定工具“微营养评定（mini-nutritionalassessment）”的基础上进行删减形成的，属于营养筛查工具，包括饮食改变、体重改变、应激、神经精神因素、运动能力及BMI（或小腿肌围）6个方面。评分8～11分则认为存在发生营养不良的风险，0～7分则可诊断营养不良。但该工具与老年人的死亡率、并发症等结局指标并没有很好的相关性，特异性差，因此不推荐作为首选的筛查工具。（2）营养评价：营养评价是用全面方法来诊断营养问题。通常根据一系列指标：药物、营养、就医史、体格检查、人体测量及实验室资料等，以便确定营养不良的程度及原因，并根据评定结果制订干预计划。营养筛查阳性患者、特殊患者群如肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁）应常规进行营养评估。通过营养评价，明确患者有无营养不良及其严重程度。营养评价时间及人员：营养评估应该在患者入院后48h内完成。由营养护士、营养师或医师实施。目前没有特异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具。ASPEN和ESPEN将主观全面评定法（subjectiveglobalassessment，SGA）和患者主观整体评估（patientgeneratedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA）作为营养评估方法。包括3个维度8个条目，即病史、疾病营养需求和体检结果。SGA是在详细的病史采集和临床体格检查的基础上进行的一种主观营养评估方法。SGA最大的不足便是其主观因素较多，可能造成假阳性率高，而且，难以控制不同评定者间的评估差异。其次，由于SGA量表中有些内容需要患者回忆，如近6个月内体重的改变，回忆偏倚难以避免，使得量表的可靠性和真实性受到了影响。当营养评估提示患者存在营养不良，则应给予进一步综合测定，以便明确营养不良的类型和原因，对患者的病史、膳食调查、应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等情况进行调查分析。还可采用影像学检查来测量。常用的人体测量学指标包括体重及其变化、BMI、肱三头肌皮褶厚度、肩胛下角皮褶厚度、腹部皮褶厚度、上臂中部肌围等。实验室指标包括白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数等。因前白蛋白与炎症反应和应激反应密切相关，故目前白蛋白水平作为营养指标受到质疑。（3）营养支持治疗：卒中患者的水化管理。由于部分患者吞咽液体食物存在困难，因此患者可能刻意避免饮用液体，有时医师也会限制患者液体摄入或采取增稠剂的方式改变液体性状，利于吞咽，但容易造成患者液体摄入不足，水化不足或脱水。因此应该对患者进行定期监测其水化状态，通常采取记出入量、实验室结果如血浆渗透压、肌体的征象如黏膜干燥、皮肤变干、尿色发黄等来判断患者的水化状态。一些简单的干预措施如提供首选液体的种类或含水量高的食物等可保证充分的液体摄入，例如水果泥、菜泥、热的谷类食物、蛋羹、布丁等。同时要有足够的工作人员在患者饮水时给予监督及帮助。静脉输液或通过鼻饲管给予饮水作为必要的饮水途径。（4）卒中患者的营养支持：喂养及普通膳食试验（FeedOrOrdinaryDiettrial，FOOD）是一组设计良好的随机对照临床研究，探讨何时和如何对卒中后患者进行营养支持治疗。该研究认为，口服营养补充能使死亡的绝对危险降低0.7%（95%CI-1.4～2.7），但没有统计学意义。不支持对未经选择、入院时营养良好的卒中患者常规营养补充。ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24h内）给予肠内营养，ASPEN指南推荐在入院24～48h内开始肠内营养。6.6.2卒中相关肺炎卒中相关肺炎是卒中后吞咽功能障碍的常见并发症之一。大量研究证据显示，卒中相关肺炎的发生不仅增加了患者住院时间和医疗费用，而且大大增加了患者死亡和严重残疾的风险。目前国际上发表了多个卒中相关肺炎的预测模型，如针对缺血性卒中相关肺炎的肺炎评分、卒中相关肺炎预测模型、卒中后肺炎A2DS2评分、急性缺血性卒中相关性肺炎评分（acuteischemicstroke-associatedpneumoniascore，AIS-APS）、自发性脑出血相关性肺炎评分（intracerebralhemorrhage-associatedpneumoniascore，ICH-APS）和预测卒中相关肺炎的ISAN评分。这些卒中相关肺炎预测模型的面对面比较研究显示，在我国卒中患者中，AIS-APS和ICH-APS均优于其他同类国际量表。利用这些卒中相关肺炎的预测模型，有利于我们对卒中患者发生肺炎的风险进行评价，从而对不同风险的人群进行分层管理，就有可能有效地预防肺炎的发生，最终达到改善卒中预后的目的。6.7吞咽障碍的护理6.7.1口腔护理对于吞咽功能障碍的患者维持口腔卫生至关重要。口腔护理的目的是保持舒适、洁净、湿润、无感染的状态。有效的口腔护理要求清洁整个口腔的黏膜、牙齿、牙龈、舌、齿颊沟和咽喉部。6.7.2对患者进餐情况进行监测监测并识别患者吞咽障碍的症状，及时与医师及语言治疗师沟通。6.7.3管饲护理如果患者有管饲饮食，注意妥善固定，防止折曲，避免脱出。保证管道通畅，定时冲洗，必要时定时抽吸胃液。密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。对于鼻胃管喂养，鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹胀、
胃潴留症状后，再行鼻饲。鼻饲开始时量易少，待患者适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量。鼻饲量每次不超过mL，根据全天总量和患者的消化吸收情况合理分配，制订间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。6.8吞咽障碍的临床管理路径吞咽障碍的管理是个系统工程，而且不同的机构可能需要不同的临床路径，但其核心要素包括筛查、评估和治疗等关键环节，通过筛查可初步判断患者是否存在吞咽障碍，对于存在吞咽障碍的患者应采取评估手段，主要包括临床床旁评估和仪器评估，以明确吞咽障碍是否存在，评估吞咽障碍的严重程度，确定患者有无误吸的危险因素。对于临床评估有困难的患者，仪器评估可帮助进一步明确诊断并提供吞咽障碍的解剖和生理学依据，并制订治疗方案。管理流程建议由筛查开始，并作为工作常规，同时需包含上述评估、治疗及再评估环节。吞咽障碍临床管理路径核心环节如图1所示。图1吞咽障碍管理流程转自《中国卒中杂志》年11月第14卷第11期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
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